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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Quantitative Sensory Testing (QST) en el paciente con dolor.

EL QST es un método psicofisiológico el cual investiga el estado funcional del sistema somato sensorial. (1) El dolor neuropático se caracteriza como dolor en un área que poseen sensación somática anormal. Para hacer un diagnóstico adecuado es necesario realizar un examen neurológico completo, así como obtener un registro de los fenómenos tanto positivos como negativos encontrados durante el examen físico (2).

El QST es un método que le permite al clínico realizar una caracterización de los fenómenos sensoriales como el dolor neuropático basados en la aplicación de estímulos estandarizados y dependen de la cooperación y participación del paciente. Al colocar un determinado estimulo en condiciones fisiológicas normales estos estímulos son traducidos por sets específicos de receptores que generan una señal específica a componentes anatómicos sensoriales en el sistema nervioso central. Estos componentes incluyen nervios periféricos de un determinado calibre, que poseen propiedades fisiológicas únicas, incluyendo velocidad de conducción, así como vías en el asta dorsal hacia el tálamo y corteza cerebral. Existen otros métodos de estudio para neuropatía como lo son determinación de la densidad de fibras nerviosas epidérmicas, es importante recordar que estas fibras no sustituyen a los QST si no mas bien lo complementan. (2)

Para la realización exitosa del QST deben existir algunos requisitos. El paciente debe ser capaz de entender las instrucciones que se darán durante el estudio, por lo que el paciente se debe de mantener atento y alerta durante todo el estudio. Los estímulos físicos deben ser estandarizados, incluyendo el área de aplicaron, intensidad duración y ritmo de aplicación del estudio. El examinador debe ser capaz de transmitir las instrucciones de una forma clara y no ambigua para disminuir la posibilidad de sesgos durante el estudio, así como conocer los pasos que deben seguirse para realizar el examen (1,2).

Para la determinación de los QST se realizan estímulos térmicos los cuales analizan la transición de fibras A-delta y fibras C. Aplicando estímulos tanto fríos y calientes a través de un transductor se determina el umbral doloroso a la temperatura. Los estímulos mecánicos son evaluados a través de la aplicación de estímulos de presión con filamentos que ejercen distinta presión, activando fibras A-beta con el fin de determinar el umbral táctil. Para determinar el umbral doloroso mecánico se utilizan agujas de punta roma que aplican presión a distintas presiones (1).

Previamente el diagnostico de neuropatía por fibras delgadas se realizaba por exclusión en pacientes sintomáticos con pruebas de conducción nerviosa negativas. QST proporciona una estimación de la función de las fibras delgadas, y el estudio del paciente con dolor en otros países comprende el QST como método de abordaje. Los QST tradicionalmente se han utilizado en mucosas como sobre la piel para realizar estudios de dolor neuropático, no solo periférico si no también es capaz de evaluar síndromes dolorosos como el síndrome regional complejo, realiza mediciones en hipoestesia e hiperalgesia al frio (3).

Se han realizado diversas pruebas para intentar caracterizar los mecanismos pato fisiológicos en el dolor neuropático. En la neuropatía diabética se han observado dos patrones, desafectación donde la función sensitiva se ha perdido o reducida y puede ser indicativa de deaferentacion, mientras en el nociceptor irritable observamos evidenciamos preservación de las fibras delgadas e hipersensibilidad asociada (4).

En un estudio realizado por Raputova et al. Se estudiaron a 232 pacientes con neuropatía diabética quienes se les tomo una historia clínica, examen físico, exámenes neurológicos, así como pruebas de conducción nerviosa y QST. En este estudio utilizando los QST se pudo observar que los pacientes que poseen un perfil de deaferentación presentan mayor severidad de la neuropatía y mayor duración de la misma. En este estudio concluyen que la presencia de neuropatía así como la severidad se relaciona predominantemente con la pérdida de la sensación térmica, diferentes perfiles dolorosos pueden explicar diversos mecanismos patofisiológicos del dolor neuropático en diabetes (4).

El QST también es capaz de documentar perfiles somatosensoriales, así como la respuesta a la terapéutica en distintos tipos de dolor (3). Esto lo podemos observar en un estudio realizado por Soren et al, en donde se estudiaron a pacientes con pancreatitis crónica y la respuesta de estos a pregabalina utilizando el QST. La pancreatitis crónica es un padecimiento que produce dolor por diversos mecanismos como anormalidades tanto periféricas como centrales. En pancreatitis crónica se ha visto que existe cambios en el procesamiento a nivel de la segunda neurona en sistema nervioso central. En este estudio se valoraron a 64 pacientes con diagnóstico de pancreatitis crónica con uso de pregabalina 150-300 mg BID contra placebo por 3 semanas. Previo a la aleatorización se realizaron QST en dos áreas diferentes la primera en T10 área pancreática y el área control C5. Se encontró que el grupo de respondedores a pregabalina mostraban hipersensibilidad a la estimulación tetánica en el área abdominal. Concluyen que QST es capaz de predecir el efecto analgésico de la pregabalina en los pacientes con pancreatitis crónica.

Dentro de las limitaciones de este estudio tenemos la dependencia de las respuestas proporcionadas por el paciente, que debe permanecer alerta. Es importante mantener constantes diversas variables como la posición del paciente al estar sentado durante el examen, la temperatura de la habitación, iluminación, así como los niveles de ruido para poder realizar el examen. Esta misma estandarización debe mantenerse al tratar de comparar dos distintos exámenes ya que al comparar dos estudios realizados con métodos diferentes lo hace más complicado.

En la actualidad varios estudios se encuentran en curso valorando el abordaje de diversos tipos de dolor, buscando el mecanismo del dolor de una forma precisa tratando de encontrar que tratamiento es mas efectivo para este tipo de dolor, algunos lo llaman medicina personalizada. Al estandarizar tanto la realización del estudio será más fácil poder reproducir e interpretar dichos estudios.

Bibliografía

  1. Backonja, M. M., Walk, D., Edwards, R. R., Sehgal, N., Moeller-Bertram, T., Wasan, A., ... & Wallace, M. (2009). Quantitative sensory testing in measurement of neuropathic pain phenomena and other sensory abnormalities. The Clinical journal of pain, 25(7), 641-647.
  2. Roldan, C. J., & Abdi, S. (2015). Quantitative sensory testing in pain management. Pain management, 5(6), 483-491.
  3. Mücke, M., et al. "Quantitative sensorische Testung." Der Schmerz 28.6 (2014): 635-648.
  4. Raputova, J., Srotova, I., Vlckova, E., Sommer, C., Üçeyler, N., Birklein, F., ... & Nekvapilova, E. K. (2017). Sensory phenotype and risk factors for painful diabetic neuropathy: a cross-sectional observational study. Pain, 158(12), 2340.
  5. Olesen, S. S., Graversen, C., Bouwense, S. A., van Goor, H., Wilder-Smith, O. H., & Drewes, A. M. (2013). Quantitative sensory testing predicts pregabalin efficacy in painful chronic pancreatitis. PloS one, 8(3), e57963.

Resumen a cargo de Edgar R. Berganza M. (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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