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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Detección del uso riesgoso de analgésicos opioides.

El uso aberrante relacionado a sustancias puede ser definido como, el comportamiento que se sale de lo acordado por el médico y el paciente previo al inicio de dicho tratamiento. Abuso de opioides, así como su mal uso puede ocurrir por diversos motivos como, por ejemplo: automedicación, como recompensa o de forma compulsiva. El uso aberrante de este tipo de medicamentos es un problema social que ha alcanzado en los últimos años proporciones epidémicas. (1) Existen varios grados de comportamiento aberrante que va desde una aparente toma de medicamentos hasta la demostración adictiva de dicho comportamiento. La mayoría de los pacientes cae en medio de estos dos extremos, y n o todos los pacientes con conductas de abuso son adictos. (2)

Es importante conocer los términos utilizados par describir el uso aberrante de sustancias. Mal uso (misuse): es la utilización de medicamento con otros fines que no sean médicos, este puede ser intencional o no intencional. Abuso (abuse) el uso de una sustancia para modificar o controlar el estado de ánimo de una manera que no es permitida por la ley y que es dañina para el individuo o para personas cercanas a él. Desviación (diversión) se refiere a la transferencia intencional de una sustancia controlada de una forma legítima y autorizada a una ilegal. Adicción (addiction) se refiere a una enfermedad neurobiológica que ocurre como resultado genético, psicosocial y ambiental que se caracteriza por tener una de las siguientes características; mal control de la sustancia durante su uso, uso compulsivo, uso continuo a pesar de saber que es dañino, ansia por su búsqueda. (1,2)

Previo al inicio de opioides el clínico debe realizar un tamizaje al paciente para encontrar posibles factores de riesgo para el uso aberrante de opioides. Dicha evaluación comprende una toma de historia clínica, así como psicosocial, historia de abuso de sustancias e historia familiar. Se ha observado que los pacientes jóvenes, masculinos, con antecedentes psiquiátricos o abuso de sustancias como alcohol o tabaco son más propensos a hacer mal uso de opioides. Se debe monitorizar en cada visita subsecuente por comportamiento mal adaptativo algunas veces conocidas como banderas rojas. (2)

El dolor crónico es un problema importante de salud que se estima llega afectar hasta un 25% de la población. Existe algún riesgo de uso aberrante en pacientes con uso crónico de opioides, para ello es de gran utilidad el empleo de protocolos de tamizaje con el fin de predecir un potencial mal uso de estos previo al inicio de la terapia opioide. Las pruebas de tamizaje nos ayudan a detecta la presencia o usencia de un atributo en una persona. (3)

Aunque existen varios estudios y depende la literatura consultada se estima que dentro del grupo de pacientes que presentan dolor crónico, un 21% de ellos puede manifestar signos de uso aberrante de opioides. Como ya lo vimos con anterioridad este tipo de comportamientos es muy variado, y es necesario contar con herramientas para detectar y monitorizar a estos individuos. Aunque han aparecido variables demográficas y clínicas para poder, identificar estos posibles comportamientos, no son del todo confiables, así como el criterio clínico resulta ser ineficiente para predecir pacientes que puede presentar este comportamiento. Otros métodos que han sido utilizados son cuestionarios auto aplicables, exámenes de orina, observación, así como entrevistas estructuradas, todas estas técnicas en muchas ocasiones suelen no estar disponibles o poseen una baja capacidad para predecir con precisión uso aberrante de opioides. (4)

Uno de los cuestionarios más comúnmente utilizados es el SOAP-R, este es un cuestionario de 24 ítems posee una alta sensibilidad (0.81) y especificidad (0.68) para predecir comportamiento aberrante. Ya se ha demostrado la precisión de esta herramienta para la identificación de pacientes que se consideren de riesgo para comportamiento de uso aberrantes de opioides, sin embargo, su uso puede verse limitado en ciertas circunstancias como lo es en áreas con alto flujo de pacientes como las salas de emergencia (4)

La prescripción de opioides debe ser basada en la duración de la terapia, formulación, así como en la dosis, esto para que el paciente se puede beneficiar de dicha prescripción, esto le toma tiempo al clínico. Los médicos de urgencias en muchas ocasiones no son capaces de poder evaluar todos estos riesgos prescribir opioides, y deben realizar dicha prescripción basados en la presentación y con una historia limitada del paciente. (5) Los médicos de emergencias están dentro de las 5 especialidades que mas opioides prescriben durante la consulta, medicamentos controlados como oxicodona fueron utilizados en un 14.5% de las visitas en 2010. (6)

En la actualidad existen diversas escalas que ayudan al clínico a evaluar pacientes con posibles conductas aberrantes, pero no existen artículos que mencionen que escala es la ideal para ser utilizada en el departamento de urgencias. En un estudio realizado por Varney y col. se evaluaron dos escalas ya previamente validadas (SOAPP-R y COMM). COMM (Current Opioid Misuse Measure) es una herramienta utilizada en el monitoreo de pacientes con dolor que se encuentran con uso de opioides que pueden manifestar comportamiento aberrante. Dentro de sus resultados mencionan que el uso de herramientas de tamizaje especialmente SOAPP-R sumado a la percepción del clínico son capaces para predecir el número de prescripciones que un paciente con riesgo de uso aberrante realizara. Ya sea de forma consciente o no el clínico tendrá cierto sesgo que puede afectar la prescripción de opioides. Es por ello por lo que tanto las herramientas de tamizaje como el juicio pueden ayudar a identificar el riesgo de mal uso que un paciente pueda hacer. (6)

Los pacientes con cáncer generalmente presentan dolor, se estima que 60-90% de ellos presenta dolor y es tratado con opioides. Estos pacientes no se ven exentos de riesgo para uso aberrante de opioide, así como de adicción. Se encontró que 20% de los pacientes presentaban riesgo de uso aberrante de opioides y 11% presentaban uso crónico de alcohol. Los pacientes de género masculino, ansiosos, con estrés financiero y uso previo de alcohol u otras sustancias tenían riesgo aumentado de presentar este tipo de comportamiento. Es importante hacer notar que en este estudio se utilizo la escala de CAGE-AID, donde con una puntuación de ¼ fue utilizada como parámetro de corte. Se encontró que los pacintes con CAGE positivo presentaban mayor frecuencia (3-6 meses) de uso de opioide debido a mucositis comparado con los pacientes que presentaban un CAGE negativo, asi mismo el periodo para descontinuar el opioide era mayor. (7)

Bibliografía

  1. Arthur, J., & Hui, D. (2018). Safe opioid use: management of opioid-related adverse effects and aberrant behaviors. Hematology/oncology clinics of North America, 32(3), 387-403.
  2. Kaye, A. D., Jones, M. R., Kaye, A. M., Ripoll, J. G., Galan, V., Beakley, B. D., ... & Manchikanti, L. (2017). Prescription Opioid Abuse in Chronic Pain: An Updated Review of Opioid Abuse Predictors and Strategies to Curb Opioid Abuse: Part 1. Pain Physician, 20(2S), S93-S109.
  3. Bailey, R. W., & Vowles, K. E. (2017). Using screening tests to predict aberrant use of opioids in chronic pain patients: Caveat Emptor. The Journal of Pain, 18(12), 1427-1436.
  4. Black, R. A., McCaffrey, S. A., Villapiano, A. J., Jamison, R. N., & Butler, S. F. (2017). Development and validation of an eight-item brief form of the SOAPP-R (SOAPP-8). Pain Medicine.
  5. Weiner, S. G., Horton, L. C., Green, T. C., & Butler, S. F. (2016). A comparison of an opioid abuse screening tool and prescription drug monitoring data in the emergency department. Drug and alcohol dependence, 159, 152-157.
  6. Varney, S. M., Perez, C. A., Araña, A. A., Carey, K. R., Ganem, V. J., Zarzabal, L. A., ... & Bebarta, V. S. (2018). Detecting aberrant opioid behavior in the emergency department: a prospective study using the screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP®-R), Current Opioid Misuse Measure (COMM), and provider gestalt. Internal and emergency medicine, 1-9.
  7. Yennurajalingam, S., Edwards, T., Arthur, J. A., Lu, Z., Najera, J., Nguyen, K., ... & Williams, J. L. (2018). Predicting the risk for aberrant opioid use behavior in patients receiving outpatient supportive care consultation at a comprehensive cancer center. Cancer, 124(19), 3942-3949.

Resumen a cargo de Edgar R. Berganza M. (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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