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Journal Club: Hiperalgesia inducida por opioides.

La IASP define hiperalgesia al incremento del dolor percibido ante estímulos que normalmente provocarían dolor, aunque de menor intensidad. La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es un estado de mayor sensibilización al dolor en pacientes con terapia crónica con opioides. La incidencia de la HIO es desconocida debido a la escasez de literatura en el tema y los retos metodológicos que implica su estudio, los estudios que se han realizado son principalmente en 3 grupos de pacientes. 1) Pacientes adictos a opioides que están en terapia de mantenimiento con metadona, 2) pacientes a los que se administra opioides durante un procedimiento de anestesia, 3) voluntarios sanos en los que se administran opioides de manera aguda para luego someterse a un examen de tolerancia al dolor.

Fisiopatología.

Los mecanismos para el desarrollo de HIO son complejos y aun no se han dilucidado. Uno de los principales mecanismos propuestos para el desarrollo de este fenómeno involucra al sistema central glutaminergico. En este sistema en neurotransmisor excitador NMDA juega uno de los papeles principales: 1) los receptores NMDA son activados y al inhibirlos previenen el desarrollo de tolerancia y de HIO, 2) cuando el sistema de transporte de glutamato es inhibido, hay incremento en el glutamato disponible para los receptores NMDA, 3) existen vías de comunicación entre las vías del dolor y tolerancia, 4) la administración crónica de morfina produce neuro toxicidad por la vía de los receptores NMDA mediada por muerte celular en le ata dorsal. Estas cuatro vías juntas se proponen como un mecanismo donde si el receptor NDMA es inhibido puede prevenir el desarrollo de hiperalgesia inducida por opioides. Otro mecanismo propuesto es la activación de vías descendentes del dolor desde la medula rostro ventromedial.

Diagnóstico.

Clínicamente el dolor por HIO no necesariamente está localizado en el sitio del daño o enfermedad. El dolor se manifiesta como generalizado, difuso y mal delimitado e incrementa al aumentar las dosis de opioide. Es importante notar que el dolor no está relacionado a una progresión o empeoramiento de la causa del dolor de base y esto siempre debe de ser descartado. HIO muy frecuentemente suele confundirse con tolerancia o con abstinencia, los cuales presentan síntomas similares a HIO. Síntomas como alodinia e hiperalgesia pueden manifestarse en la tolerancia, abstinencia e HIO son difíciles de diferenciar. Aun así la HIO es una condición distinta y separada.

Típicamente se sospecha HIO al aumentar la intensidad del dolor con el aumento de dosis de opioide, el uso de opioide no necesariamente es crónico y esta condición puede desarrollarse aun en pacientes que recibieron por un corto tiempo el fármaco, incluso en el periodo postoperatorio inmediato aunque en esta situación aún existe debate si se debe a desarrollo de tolerancia de manera aguda especialmente en caso de remifentanil.

Tolerancia es definido como una disminución de la eficacia a través del tiempo, existe una desensibilización de las vías antinociceptivas, en este caso cuando la dosis de opioide se aumenta el dolor mejora a diferencia del dolor en HIO que empeora con dosis altas de opioide. Abstinencia por suspensión de opioide se manifiesta como mialgias, temblores, dolor abdominal lo cual como se mencionó previamente puede confundirse con HIO. Por lo que se debe de tener en cuenta si se realizó una suspensión abrupta de opioide o vigilar comportamientos de abuso del mismo.

Manejo.

El manejo es todo un reto y lleva tiempo, una opción la descontinuación progresiva del opioide, se debe explicar ampliamente al paciente esta condición paradójica ya que puede llegar a confundirse y no encontrar el sentido de “suspender el tratamiento del dolor para quitar el dolor”. Una herramienta fuerte y útil es incluir psicoterapia al momento de ir haciendo la reducción del fármaco.

Otra opción es realizar una rotación a un opioide diferente, con el nuevo opioide se realiza una reducción de la dosis debido al desarrollo de tolerancia cruzada incompleta y esto puede permitir una reducción general de la dosis.Metadona un agonista opioide que tiene un antagonismo débil por receptores NMDA, se ha demostrado una importante mejoría al realizar la rotación, los estudios se han realizado en pacientes adictos con terapia de mantenimiento con metadona. Buprenorfina es un agonista parcial y antagonista kappa, usado como analgésico y en combinación con naloxona para el tratamiento de dependencia a opioides. Entre más opioides se prescriban para el manejo del dolor crónico, la HIO será en tema cada vez más relevante y de estudio.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Perla Rucoba (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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