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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: La carga económica de la atención en Cuidados Paliativos.

El crecimiento sostenido del gasto en salud observado a nivel mundial ha dado lugar a la necesidad de asignar eficientemente los recursos. Para ello, las evaluaciones económicas constituyen una valiosa herramienta para la toma de decisiones en el sector salud. Entre los estudios de costos se encuentran los que estiman los costos de enfermedades, los cuales permiten identificar, cuantificar y valorar todos los recursos económicos comprendidos en una decisión relativa al proceso de salud-enfermedad-atención. Se observa que las estimaciones de los costos asociados a una enfermedad consideran, en la mayoría de las perspectivas, solo los costos directos sanitarios derivados de las prestaciones necesarias para la prevención y tratamiento de enfermedades. Salvo desde la perspectiva del paciente y su familia, los costos directos no sanitarios no suelen incluirse en las valoraciones económicas de una enfermedad. Los costos indirectos e intangibles solo están presentes en forma indirecta cuando desde la perspectiva del profesional, el Estado o el tercer pagador se toman decisiones en función de estudios del tipo costo-utilidad en los que subyace la calidad de vida de los pacientes.1

Los costos que surgen ante la presencia de una enfermedad pueden ser clasificados en tres grandes grupos:

Las necesidades de cuidados paliativos aumentan a medida que más personas mueren de enfermedades incurables. Se ha informado que los costos de atención médica son más altos durante el último año de vida, pero los estudios sobre los costos actuales de los cuidados paliativos son escasos. La duración media del periodo de cuidados paliativos oscila en 179 días. El costo de la atención médica representa el 55%, el cuidado informal el 27% y los costos de productividad el 18% de los costos totales. Las últimas 2 semanas de vida contribuyen con el 37% del costo sanitario. Los costos del período de cuidados paliativos son más altos en los pacientes que viven solos, principalmente debido a la atención hospitalaria. Existe información que evidencia la reducción de costos en los últimos noventa días de vida en paciente a cargo del servicio de Cuidados Paliativos ($ 3,346 y $ 5,824 por persona, respectivamente) y menos hospitalizaciones en los últimos treinta días de vida (cincuenta y siete y cuarenta por cada 1.000 personas, respectivamente). El 45% de los costos indirectos es sustancial en la atención al final de la vida. Los costos de atención médica aumentan hacia la muerte, lo cual es especialmente cierto en pacientes que viven solos. Esto pone de relieve el importante papel de los cuidadores. Se debe prestar más cuidado a la atención domiciliaria y al apoyo de los cuidadores para reducir las necesidades de atención de pacientes hospitalizados y controlar los costos de la atención al final de la vida. (2,4)

La coordinación de la atención y el apoyo de los cuidados paliativos se asocian con una menor ansiedad, menos ingresos hospitalarios y una mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias. La vigilancia paliativa temprana puede generar ahorros en el período de finalización de la vida útil, pero existe evidencia limitada de que los modelos a mayor escala pueden mejorar tanto la utilización como el costo de la atención.

Los cuidados paliativos especializados dentro del hospital se dirigen a una población heterogénea de pacientes con necesidades de atención complejas. En algunas ciudades los pacientes de cuidados paliativos se clasifican según su diagnóstico primario para facilitar la asignación adecuada de recursos en este contexto, promoviendo la atención temprana de cuidados paliativos. Clasifican a los pacientes en consecuencia basándose en los determinantes del uso de recursos relevantes, calculando el costo a nivel del paciente desde la perspectiva del hospital.

Existen modelos de atención en Cuidados Paliativos, uno de estos es el Modelo de Manejo Avanzado de Enfermedades (AIM) dirigido a participantes con una alta carga de enfermedad y que cumplen uno de los tres criterios: (1) cumplen con los requisitos de pronóstico para los servicios de hospicio pero no están inscritos en un hospicio; (2) ha experimentado un deterioro funcional o nutricional rápido o significativo, o ha tenido hospitalizaciones recurrentes y no planificadas; o (3) un médico o enfermera profesional considera que es probable que muera en los próximos 12 meses. Modelos como este buscan mejorar la atención de pacientes en etapa avanzada, médicamente complejos, para reducir los reingresos y permitir que los pacientes vivan de manera independiente en la comunidad al proporcionar coordinación de atención a través de una serie de entornos, incluidos los hogares. (5)

La perspectiva desde la cual se estiman los costos de una enfermedad puede modificar los resultados del estudio. Las más utilizadas en las estimaciones de costos son: la perspectiva social (o del Estado), la el proveedor, del asegurador (o tercer pagador), y la del paciente. La primera se utiliza cuando se busca estimar el impacto global de una condición de salud considerando no solo los cd sanitarios y no sanitarios, sino también aquellos costos por muerte, discapacidad, sufrimiento y dolor. La perspectiva del proveedor de servicios de salud considera relevantes los costos asociados a la atención sanitaria y no sanitaria; mientras que los derivados de la búsqueda y espera de la atención dependerán del altruismo del profesional de la salud. Desde la perspectiva del tercer pagador, los costos de mayor relevancia son aquellos relacionados con el proceso de salud-enfermedad -atención puesto que estos serán concluyentes a la hora de cotizar las pólizas de riesgo y asegurar el margen de ganancia esperada.

Finalmente, desde la perspectiva del paciente son los costos no sanitarios los que resultan relevantes si se pretende estimar la repercusión económica de una pérdida del estado de salud; podrán exceptuarse los costos sanitarios dependiendo del grado de cobertura en salud que posea el usuario.

Bibliografía

  1. Ruiz S, Snyder LP, Giuriceo K, Lynn J, Ewald E, Branand B, Parashuram S, Loganathan S, Bysshe T.. (2017). Innovative Models for High-Risk Patients Use Care Coordination and Palliative Supports to Reduce End-of-life Utilization and Spending. Colligan EM1, Ewald E2, Ruiz S3, Spafford M4, Cross-Barnet C5, Parashuram S6.. (2017). Innovative Oncology Care Models Improve End-Of-Life Quality, Reduce Utilization And Spending.. Health affairs, 36, 12. 2017, de National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda MD, 20894 USA Sitio web: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/304801
  2. Colligan EM1, Ewald E2, Ruiz S3, Spafford M4, Cross-Barnet C5, Parashuram S6.. (2017). Innovative Oncology Care Models Improve End-Of-Life Quality, Reduce Utilization And Spending.. Health affairs, 36, 12.
  3. Ahluwalia SC, Fried TR. 2009. Physician factors associated with outpatient palliative care referral. Palliat. Med. 23:60815
  4. Barton DL, Liu H, Dakhil SR, Linquist B, Sloan JA, et al. 2013. Wisconsin Ginseng (Panax quinquefolius) to improve cancer-related fatigue: a randomized, double-blind trial, N07C2. J. Natl. Cancer Inst. 105:123038
  5. Aubin M, Vazina L, Verreault R, Fillion L, Hudon L, et al. 2012. Patient, primary care physician and specialist expectations of primary care physician involvement in cancer care. J. Gen. Intern. Med. 27:815

Resumen a cargo de Laura Reyes (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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