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Journal Club: Dolor crónico en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana.

Con la nueva era de fármacos retrovirales las personas con VIH viven más tiempo; el VIH evoluciono de ser una enfermedad mundialmente mortal a ser una enfermedad mortal pero con evolución crónica prolongada. Se estima que entre el 39%-85% de las personas infectadas con VIH también sufren dolor crónico, en comparación con solo entre el 20% y el 30% de la población general, se define dolor crónico a aquel que persiste por más de 3 meses; el dolor crónico en individuos infectados por el VIH a menudo, pero no siempre, coexiste con trastornos del estado de ánimo y adicción.

La razón de la alta prevalencia de dolor crónico en individuos con infección por VIH no está clara, se cree que podría estar relacionado a efectos adversos asociados con los análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (Neuropatía periférica), con infecciones oportunistas (Infección por el virus del herpes zóster) o con tratamientos para infecciones oportunistas (polineutopatia relacionada con isoniacida) contribuyen al dolor crónico. Sin embargo, estos efectos no tienen en cuenta muchos casos, incluido el dolor musculoesquelético, que se observan en muchos de estos individuos. Algunos han planteado la hipótesis de que incluso en el contexto de la supresión virológica, el dolor crónico puede desarrollarse a partir de una inflamación persistente causada por el virus. Hasta la fecha, no hay evidencia que respalde esto, y esta es un área de investigación en curso activa. Otra explicación podría ser que la enfermedad mental y la adicción se asocian comúnmente con el dolor crónico y con la infección por VIH. Por lo tanto, los individuos infectados representan una población saturada de personas que tienen dolor crónico. (1)

En cuanto a la evaluación y manejo se debe recordar que la experiencia del dolor es altamente subjetiva, lo cual muchas veces representa un reto para el médico. El enfoque óptimo es asumir que todos los pacientes que reportan tener dolor crónico realmente si lo padecen; al revisar el historial de dolor de un paciente, el profesional debe tener en cuenta el efecto que este tiene en la función, estado de ánimo y el sueño del paciente. (2) Se debe obtener un historial de las condiciones psiquiátricas y el uso de sustancias del paciente, ya que ambos son comunes y se pueden pasar por alto si no se realiza una consulta directa. Durante la entrevista, también es importante tener en cuenta los comportamientos que muestra un paciente durante los momentos de dolor, tomar nota de estos factores de riesgo y discutirlos con los pacientes mientras se construye una relación terapéutica la cual es una parte importante del tratamiento, así como determinar la etiología lo cual se realiza mediante la historia clínica completa, examen físico y pruebas de diagnóstico apropiadas basadas en un enfoque juicioso teniendo en cuenta que en muchas ocasiones estas no serán concluyentes.

El enfoque del tratamiento del dolor crónico no debe ser el alivio inmediato del dolor, sino la mejora de la función con el tiempo. La paciencia, la asociación y la colaboración deben ser enfatizadas. Los profesionales y los pacientes deben reconocer que la evaluación y el manejo del dolor llevarán tiempo, los profesionales deben explicar que existen estrategias farmacológicas y no farmacológicas y que estas se utilizan mejor en conjunto. Las entrevistas motivacionales pueden ser útiles para promover la asociación y una verdadera comprensión de las preocupaciones del paciente y para discutir cambios de comportamiento que podrían ayudar al dolor de un paciente (por ejemplo, pérdida de peso y mejorar la actividad física).

Se recomendó que la práctica clínica para el tratamiento del dolor en pacientes con VIH siga las pautas de la OMS (Organización Mundial de la Salud, 1996; Basu et al., 2007). Según la guía, los opioides son los medicamentos fundamentales para tratar el dolor moderado a intenso. Existe un consenso cada vez mayor de que la terapia a largo plazo con opioides no es un tratamiento inicial apropiado para el dolor crónico ya que tanto los estudios clínicos como los basados en laboratorio sugieren que los opioides exacerban los efectos perjudiciales de la infección por VIH-1 en el sistema nervioso, tanto en las neuronas como en la glía. La combinación de opioides y la infección por VIH puede promover el daño de las neuronas, incluidas aquellas en el dolor sensorial y la vía de transmisión, activando las vías proapoptóticas dependientes de caspasa; por lo que la combinación VIH-1 y opioides parece jugar un papel importante en el desarrollo del estado de dolor patológico. (5)

Actualmente, los mecanismos por los cuales los medicamentos opioides exacerban el dolor asociado con el VIH no están claros. Se sabe que los opiodes pueden activar células que pueden facilitar la expresión de la hiperalgesia mediante la liberación de diversos reguladores neurales como las citoquinas, las quimiocinas y el factor neurotrófico derivado del cerebro para inducir la sensibilización de las neuronas que procesan el dolor; sin embargo esto continua en investigación. (5)

La decisión de iniciar o continuar el tratamiento con opioides se guía por la evaluación de los riesgos y beneficios para el paciente a intervalos regulares. Los factores de riesgo para el uso indebido y abuso incluyen antecedentes personales o familiares de uso de sustancias, edad más joven, antecedentes de abuso sexual e historial de depresión. La evidencia de beneficio en pacientes, incluye mejoras en la función física y emocional, así como una reducción en el dolor. La evidencia de daño en los pacientes incluye eventos adversos como caídas, fracturas, mala función física o emocional, depresión, hipogonadismo o hiperalgesia. En cuanto al manejo no farmacológico, la terapia cognitiva conductual y la fisioterapia son dos enfoques basados en evidencia importante para el tratamiento del dolor crónico. Estas son a menudo las opciones de tratamiento más efectivas para mejorar la función en los pacientes. (2)

Controlar el dolor es un gran desafío en la atención del paciente con VIH, por lo que un enfoque multidiciplinario así como la capacitación constante de los proveedores de salud y el entendimiento de que la empatía hacia los pacientes y sus familias puede mejorar la confianza y la comunicación entre los médicos y sus pacientes podrá producir mejores resultados y un aumento en la calidad de la atención médica.

Bibliografía

  1. Jessica S. Merlina, Hailey W. Bullsb, Lee A. Vucovichc, E. Jennifer Edelmand, and Joanna L. Starrelse, Pharmacologic and non-pharmacologic treatments for chronic pain in individuals with HIV: a systematic review, AIDS Care. 2016 December; 28(12): 1506–1515. doi:10.1080/09540121.2016.1191612.
  2. Chronic Pain in Patients With HIV Infection: What Clinicians Need To Know, Top Antivir Med. 2015; 23(3):120-124. ©2015, IAS–USA.
  3. Eric D.Hansen, Mary, M.Mitchell, Tom Smith, Chronic pain, patient-Physician engagement and family communication associated with drug-using HIV patients, Discussing Advanced care planning with their physicians, 2017 American Academy oh Hospice and Paslliative Medicine, Elsevier. Inc, DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2017.07.036
  4. Sarina R. Isenberg, Allysha C. Maragh-Bass, Kathleen Ridgeway, Mary Catherine Beach, and Amy R. Knowlton, A Qualitative Exploration of Chronic Pain and Opioid Treatment among HIV Patients with Drug Use Disorders, J Opioid Manag. 2017; 13(1): 5–16. doi:10.5055/jom.2017.0363.
  5. Liu B, Liu X and Tang S-J (2016) Interactions of Opioids and HIV Infection in the Pathogenesis of Chronic Pain. Front. Microbiol. 7:103. doi: 10.3389/fmicb.2016.00103

Resumen a cargo de Mariana Madai Domínguez Tavera (MPSS - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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