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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor crónico y salud mental.

El dolor crónico y los problemas de salud mental, son un problema de salud común de la población en general; teniendo una prevalencia de 2% a 40% y de 17% a 29%, respectivamente. Epidemiológica y funcionalmente hay estudios que sugieren que estos padecimientos en concomitancia, están relacionados bidireccionalmente. Siendo relevante para la práctica clínica pues esta relación puede estar dada por mecanismos neurales que requieran intervención farmacológica y conductual.

Los principios neurobiológicos del dolor provienen de la neuromatriz, la cual fue descrita por Melzack, para un patrón de activación neural que forma la neuroestructura del dolor. Diversos estudios han demostrado que las regiones activadas por la nocicepción también se ven afectadas en diferentes estados de ánimo y conductuales. Esto se conceptualizó como una constelación de regiones cerebrales que en el que la matriz del dolor es una red neuronal jerárquica que va desde la codificación del estímulo nociceptivo hasta la modulación y la adquisición de la experiencia dolorosa.

La nocicepción implica mecanismos neurofisiológicos, incluida la activación aferente en las vías neuronales responsables de la detección o respuesta reflexiva a estímulos nocivos. Al igual que el miedo, la respuesta a un estímulo nociceptivo agudo incluye palidez, congelación, temblor, diaforesis, taquicardia, hipertensión y preponderancia del adrenomedular, en comparación con la estimulación noradrenérgica que puede ser una reacción adaptativa, ya que la epinefrina promueve la consolidación de la memoria y mejora el manejo de situaciones extremas al mejorar la "activación" (es decir, la activación de sistemas moduladores descendentes) de estímulos nocivos para que no alcancen la conciencia. En consecuencia, para afirmar respuestas rápidas y automáticas a situaciones peligrosas, los componentes nociceptivos sustanciales permanecen sub o inconscientes.

Garcia-Larrea y Peyron propusieron tres niveles para la matriz del dolor; en el llamado “primer orden” se da la activación del tracto espinotalámico, para ascender al “segundo orden” en la corteza cingulada anterior, ínsula, corteza prefrontal y la parietal posterior; así se da una modulación cognitiva para ser transformados en una respuesta somática o vegetativa. Así esta modulación se ve afectada por un contexto emocional y psicológico para ser más individualizados y unirse a la formación de la memoria. El proceso de “tercer orden” incluye la región oribitofrontal, perigenual y anterolateral de la corrteza prefrontal. Uno de los mecanismos más ampliamente estudiados para el dolor en comorbilidad con los trastornos de salud mental es el efecto de los neurotransmisores. Muchos de los mismos neurotransmisores están implicados tanto en el dolor como en los trastornos psicosociales, como la serotonina, la norepinefrina y la dopamina.

En estudios epidemiológicos se describió la prevalencia estimada actual de altos niveles de síntomas depresivos o un trastorno del ánimo supera el 50% en individuos con fibromialgia, trastorno de la articulación temporomandibular, dolor espinal crónico y dolor abdominal crónico. La prevalencia estimada de depresión supera el 20% en individuos con artritis, migraña, y dolor pélvico, mientras que la prevalencia es más baja en individuos con dolor neuropático. A través de todos los grupos de dolor crónico, la prevalencia de trastorno depresivo mayor varía de 2% a 61%, distimia y trastorno bipolar varía entre 1% y 9% y 1% a 21%. En estudios de imágenes funcionales de adultos con depresión, el procesamiento emocional en la ínsula, se ha reportado como desplazamiento hacia una región insular asociada con el procesamiento de los estímulos del dolor en individuos sanos.

Klauenberg et al encontraron que en una tarea experimental de dolor, los pacientes deprimidos no pudieron inhibir la suma de las señales de dolor. Los investigadores plantearon la hipótesis de que la disfunción del sistema de serotonina podría ser responsable de la incapacidad para modular las entradas sensoriales, lo que lleva a una mayor vulnerabilidad al dolor crónico. También se han llevado a cabo muchos otros ensayos clínicos que revelaron una correlación entre el funcionamiento disminuido de la serotonina y los umbrales de dolor disminuidos.

La prevalencia de ansiedad supera el 50% en individuos con dolor temporomandibular, fibromialgia y abdominal crónico, siendo más baja en individuos con dolor neuropático y es particularmente evidente la relación bidireccional en individuos con migraña. La prevalencia estimada de dolor crónico con desordenes de uso de sustancias va de 27% a 87%.

Cuatro categorías potenciales de interacción pueden coexistir entre dolor y miedo / ansiedad, incluyendo: causalidad; influencia mutua; factor predisponente común; o independencia (es decir, sin interacción). En consecuencia, la ansiedad acompañada de depresión y de otros estados afectivos y cognitivos negativos puede ser una causa directa de dolor emocional, es decir, psicachos y / o producir dolor a través de la contracción muscular excesiva, así como a través de endocrinas u otras alteraciones patofisiológicas del órgano terminal inducidas por estrés. El "mantenimiento mutuo" (es decir, la influencia) parece ser la interacción más notable. Por eso, el dolor que comúnmente surge en el contexto del abuso y la violencia puede convertirse en un estímulo condicionado que provoca miedo y ansiedad que, a su vez, aumentan la experiencia subjetiva del dolor con la evitación simultánea de ambos dolores y situaciones relacionadas con el miedo y el consiguiente deterioro de ambas condiciones. En un curso de sensibilización al dolor y al miedo / ansiedad, también puede ocurrir una sensibilización cruzada. Si ese es el caso, los episodios de dolor podrían aumentar la susceptibilidad al desarrollo de síndromes de miedo y ansiedad (o incluso provocar una recaída) y viceversa. En vista de eso, el estado de "pre-dolor" puede convertirse en un estado de dolor genuino ya que el aumento del miedo o la ansiedad sirve como un punto de inflexión que interrumpe el equilibrio. Un ejemplo es el dolor visceral en el que la sensibilización de la neurona primaria (aferente periférica), secundaria (espinal) o terciaria (tronco de encéfalo / tálamo) puede promover la señalización del dolor crónico. Para el dolor visceral, la sensibilización periférica puede ocurrir en respuesta a una lesión tisular o debido a la liberación de mediadores inflamatorios (quimiocinas, hormona liberadora de corticotropina, citoquinas, histamina, proteasas, prostaglandinas, serotonina) en respuesta a una lesión o infección.

En cuanto la personalidad también se habla del neuroticismo, que es la propensión a emociones negativas como el miedo, la frustración, el enojo. Los niveles maás altos en individuos con dolor crónico, se han asociado a una mayor reactividad al dolor, discapacidad, menor calidad de vida, dolor asociado a sufrimiento y ansiedad.

Cuando en la clínica se encuentra un paciente con personalidad difícil, se debe considerar derivar a un profesional de salud mental para su manejo, en general el tratamiento es la psicoterapia, incluida la terapia cognitivo conductual y la terapia conductual dialéctica.

El dolor a menudo complica el tratamiento farmacológico de los trastornos de salud mental; la inversa, los trastornos de salud mental pueden complicar el tratamiento farmacológico del dolor. El contenido resultante se limitará a los medicamentos con propiedades analgésicas y psicotrópicas dobles, incluidos los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los medicamentos anticonvulsivos.

La depresión, la ansiedad y los desórdenes de uso de sustancias, son condiciones de alta prevalencia en dolor crónico, sin embargo, existen cuestionarios que pueden facilitar la identificación de probables desórdenes mentales. Las intervenciones de tipo conductual están asociadas a una gran mejoría en la parte funcional y los fármacos con eficacia para ambos, dolor y desórdenes mentales, deben ser considerados agentes de primera línea en dolor crónico.

Bibliografía

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  4. Robert J. Gatchel, PhD, 20014 Etiology of Chronic Pain and Mental Illness: The Biopsychosocial Component. Practical Pain Management.

Resumen a cargo de Diana Concepción Aguilar Mendoza (MPSS - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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