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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Trastornos gastrointestinales funcionales.

Los Trastornos Gastrointestinales Funcionales (TGIF) han sido ampliamente discutidos desde la década de los 80 sin embargo, a lo largo de lo largo del tiempo se les ha tratado de conferir una causa específica. Se ha d escrito que estos trastornos se deben a alteraciones morfológicas o fisiológicas que producen una disfunción gastrointestinal; este concepto se comprende mejor al incluir un modelo biopsicosocial que permite establecer interacciones complejas y recíprocas entre factores biológicos, psicológicos y sociales más que un proceso etiopatogénico monocausal. (1)

La definición de estos trastornos ha variado según las perspectivas de la sociedad a lo largo de la historia para ello nace una sociedad con expertos en el tema para consensuar criterios clínicos sobre la enfermedad; su última actualización , Criterios de Roma IV, se basan en síntomas primarios más que en criterios fisiológicos , con lo que proponen remover el término “funcional” sin embargo, se describen limitaciones en cuanto al reporte síntomas y signos para clasificarlos ya que podrían estar modificados por la subjetividad del paciente y su contexto. Otro de los cambios es que se incluyeron aspectos luminales del intestino. (2)

En estos criterios de Roma se enlistaron 33 trastornos GI en los adultos según su distribución anatómica :

  1. Trastornos Esofágicos.
  2. Trastornos Gastroduodenales.
  3. Trastornos Intestinales.
  4. Trastornos Mediados Centralmente de Dolor Gastrointestinal.
  5. Trastornos de Vesícula y Esfínter de Oddi.
  6. Trastornos Anorrectal.
  7. Trastornos Gastrointestinales en la infancia.

FISIOPATOLOGÍA.

A. EDAD TEMPRANA.

Estudios de familias y de gemelos han indicado un componente genético en los trastornos funcionales , a pesar que múltiples genes parecen interactuar con factores de riesgo ambientales que producen la heterogeneidad entre estos individuos y que los factores psicofisiológicos pueden afectar la expresión de estos genes. Los estudios con gemelos demostraron tener una probabilidad genética de trastornos funcionales del 0-20% sin embargo, se observaron factores ambientales más fuertes para el desarrollo de los síntomas más que la genética por sí sola.(3)

A pesar que se siguen investigando explicaciones genéticas para estos patrones familiares, se ha observado que lo que los niños aprenden de los padres puede hacer una mayor contribución a desarrollar TGIF más que un factor genético. También se han descrito una asociación fuerte entre el estatus psicológico de los padres , principalmente ansiedad, depresión y somatización , con los síntomas abdominales de los niños (4)

B. FACTORES PSICOSOCIALES.

La falta de apoyo social o la ausencia de ésta condiciona TGIF, así como también la cultura , las costumbres y comportamientos son igual relevantes

C. ESTRÉS PSICOLÓGICO.

Se ha descrito que ansiedad y depresión son factores independientes para el desarrollo de trastornos funcionales. La depresión se ha relacionado hasta en un 30% con estos trastornos y se ha reportado una prevalencia de ideación suicida del 15-38% en pacientes con dolor abdominal; esto se ha asociado a la severidad de los síntomas, sensación de minusvalía , a su interferencia con las actividades diarias y lo inadecuado de los tratamientos. Los trastornos de ansiedad pueden ocurrir hasta un 50 % en pacientes con FGI as ociados al aumento de la respuesta excitatoria de sistema autónomo

D. BASES NEUROFISIOLOGICAS.

Se ha descrito una amplia relación bidireccional entre el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central, incluidos los procesos centrales implicados en la modulación de las señales viscerales aferentes y la influencia de la respuesta eferente del estrés central .

El Eje Cerebro -Intestino (EIC) es un sistema de comunicación neurohumoral que continuamente señaliza información homeostática sobre la condición fisiológica del cuerpo hacia el cerebro. (5)

Estructuralmente hay conexiones directas entre el SNC y el plexo mientérico a músculos viscerales y otras estructuras orgánicas finales que afecta la función sensorial, motora , endócrina ,autonómica, inmune e inflamatoria , es por eso que las emociones como miedo, enojo, ansiedad, estímulos dolorosos y estrés físico puede retrasar el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal

La percepción del dolor visceral no muestra una relación lineal con la intensidad del aporte aferente periférico, sino que surge de un complejo proceso psicobiológico. mediante el cual la entrada aferente visceral es procesada y continuamente modulada por circuitos cognitivos y efectivos a nivel del cerebro y a través de vías moduladoras descendentes

Además, el estrés psicológico puede alterar el umbral del dolor en el intestino y afectar funciones secretorias y de barrera de la mucosa, y esto está asociado con la transmigración de productos de células bacterianas que producen dolor gastrointestinal y diarrea.(1)

De los Trastornos Mediados Centralmente de Dolor Gastrointestinal se han descrito 2 principales (6)

  1. Síndrome dolor abdominal mediado centralmente.
  2. Síndrome intestinal por narcótico /Hiperalgesia gastrointestinal inducido por opioides.

SÍNDROME DOLOR ABDOMINAL MEDIADO CENTRALMENTE.

Dolor abdominal caracterizado por ser contínuo o frecuentemente recurrente, se asocia a pérdida de la funciones diarias y tiene que estar al menos 6 meses previo al diagnóstico. No puede ser estructural ni metabólicamente explicado con los métodos diagnósticos . Se diferencia de los otros trastornos funcionales por la pobre relación de dolor con la ingesta de alimentos y la defecación donde predominan la hipersensibilidad central y factores psicosociales

Criterios diagnósticos.

  1. Dolor abdominal contínuo o casi contínuo.
  2. Ninguna o escasa relación del dolor con eventos fisiológicos.
  3. Dolor limita funciones de la vida diaria tales como: trabajo, intimidad, desempeño social, vida familiar y ser cuidado por alguien mas.
  4. El dolor no debe ser fingido.
  5. Dolor no es explicado por otros trastornos gastrointestinales estructurales y funcionales. (2)

La combinación de factores genéticos, aprendidos factores de comportamiento, eventos adversos en la vida temprana y estrés en adultos podría determinar, en parte, la efectividad de los sistemas endógenos de modulación del dolor y por lo tanto influyen en el desarrollo de Trastornos mediados Centralmente.

Los factores psicológicos pueden amplificar la experiencia de dolor, dando una razón más para el uso de psicológica intervenciones para el manejo de CAPS

TRATAMIENTO.

Establecer una adecuada relación Médico -Paciente: ser realista, validar sentimientos , establecer objetivos de tratamiento realistas y educar al paciente. Darle responsabilidades en el tratamiento y negociar opciones de tratamiento.

FARMACOLÓGICAS:

SÍNDROME INTESTINO NARCÓTICO/HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES.

Se observa un aumento de la nocicepción relacionada al área de dolor abdominal que no tiene ninguna mejoría o empeora con el aumento de dosis de opioides. Es difícilmente reconocida ya que suelen tener similitudes con efectos adversos ocasionados por los opioides ; náusea, constipación , vómito ,distensión abdominal (1)

Criterios diagnósticos.

  1. Que sea un dolor abdominal frecuentemente recurrente o crónico que está siendo tratado con altas dosis de opioides o crónicamente al menos 3 meses previo a diagnóstico.
  2. Y que tenga al menos 3 de los siguientes:
    1. El dolor empeora o resuelve incompletamente con dosis escalonadas o continuas de opioides
    2. Hay un notable empeoramiento del dolor cuando la dosis de narcóticos disminuye y mejora cuando se reinstituyen los narcóticos ("subir y bajar")
    3. Hay una progresión en cuanto a los episodios de dolor de frecuencia, duración e intensidad
    4. La naturaleza en la intensidad del dolor no esta explicada por diagnosticos gastrointestinales previos

FISIOPATOLOGIA.

La activación de las células gliales en el SNC, la cual se cree se realiza en el asta dorsal de la medula espinal, se ha demostrado que tiene efecto en la modulación de la analgesia , quienes al activarse liberan numerosos mediadores excitatorios incluyendo óxido nitroso, prostaglandinas, aminoácidos y factores de crecimiento ; todos estos pueden mejorar la liberación de transmisores de dolor desde las neuronas sensoriales.

La neuroglia se activa con neurotransmisores del dolor, como adenosina trifosfato, sustancia P, glutamato y otros, que a su vez refuerzan su actividad nociceptiva, creando un ciclo de retroalimentación positiva y que son activadas por fractalkine (CX3CL1), un agente microglial activador, expresada constitutivamente en el sistema nervioso central y que parece interferir con el efecto antinociceptivo inducido por los agonistas opioides en la sustancia gris periacueductal en ratas.

Todo esto puede sugerir que es un regulador endógeno de la analgesia opioide que puede estar involucrado en el aumento de la sensibilidad al dolor después de la ingesta crónica de opiáceos

Otro descubrimiento importante que relaciona el sistema neuroinmune con la hiperalgesia inducida por opioides es la activación de los receptores inmunes innatos, llamados receptores “Toll-Like” (TLR).

Además se ha descrito recientemente una familia de moduladores inmunes del dolor visceral a nivel de las vías aferentes viscerales es el potencial transitorio de receptores (TRP), como TRPV1 (receptor de capsaicina) y TRPAI, que están involucrados en la inflamación neurogenética y el desarrollo de hiperalgesia inflamatoria en otros modelos de dolor abdominal

TRATAMIENTO.

Bibliografía

  1. Douglas Drossman and Eva Szigethy. (2014). The Narcotic Bowel Syndrome: A Recent Update . The American Journal of GASTROENTEROLOGY Supplements, 2, 22 – 30
  2. Laurie Keefer, Douglas A. Drossman, Elspeth Guthrie et al . (2016). Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. Gastroenterology , 150, 1408–1419.
  3. Yuri A.Saito, Nandita Mitra,Emeran A.Mayer. (2010). Genetic Approaches to Functional Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology, 138, 1275-1285
  4. Langer, S. L., Romano, J. M., Levy, R. L.et al. (2009). Catastrophizing and parental response to child symptom complaints. Children's Health Care, 38(3), 169-184
  5. Lukas Van Oudenhove, Rona L. Levy, Michael D. Crowell et al . (2016). Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders: How Central and Environmental Processes Contribute to the Development and Expression of Functional Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology, 150, 1355-1367.
  6. Douglas A. Drossman. (2016). Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology , 150, 1262–1279
  7. Drossman DA1, Morris CB, Edwards H et al . (2012). Diagnosis, characterization, and 3-month outcome after detoxification of 39 patients with narcotic bowel syndrome.. Am J Gastroenterol. , 107, 1426-1440.

Resumen a cargo de Claudia Navarrete Rivera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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