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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Manejo de dolor crónico en pacientes con osteoartritis.

Introducción.

La osteoartritis es la enfermedad articular más común afectando una o más articulaciones, con un alto impacto socioeconómico debido al envejecimiento poblacional, afectando a cerca del 4% de la población global. La osteoartritis se desarrolla por un conjunto de factores de riesgo, siendo los principales el envejecimiento y la obesidad, seguidos de sexo femenino, factores genéticos, etc. La incidencia de osteoartritis localizada en las manos es de 60%, en la rodilla de 33% y en la cadera de 5%, presentando dolor en un 15% y 50% respectivamente.

Los signos cardinales son dolor, rigidez matutina articular y crepitación articular al movimiento, la cual genera inestabilidad y discapacidad teniendo impacto en la calidad de vida del paciente; dentro del daño estructural se reconoce pérdida de cartílago, formación de osteofitos, cambios a nivel subcondral y alteraciones en los meniscos, dichos cambios pueden ser observados con una radiografía o resonancia magnética.

Intervenciones no farmacológicas.

Educación sobre la enfermedad, ejercicio que genere aumento en la fuerza muscular pero, a la vez haciendo las adecuaciones pertinentes para cada paciente, pérdida de peso de aproximadamente 10%, el cual se ha asociado a disminución del dolor y mejora en la función, revaloración continua e instrumentos para realizar actividades que se le dificulten al paciente, tales como bastones, uso de suelas gruesas en el calzado, termoterapia y acupuntura. En una recente revisión de Cochrane se recomienda el uso de ortesis.(1)

Las intervenciones psicológicas en el estudio “Staying Positive With Arthritis Study” en las cuales semanalmente durante 5 semanas se realizaba una actividad como recalcar los eventos positivos, escribir una carta de gratitud, realizar mindfullness, ser amable y ser más comprometido con las actividades que disfrutaban, actividades que los acercaban a otras personas o aumentaban su sentido de triunfo; en dicho estudio se observo cerca de 80% de apego por oarte de los pacientes; el dolor y el deterioro funcional disminuyeron, auqneu no se encontraron beneficios estadísticamente significativos con respecto al grupo control. (2)

La fisioterapia ha demostrado beneficios en cuanto a alivio del dolor, reducir la rigidez, mejorar la calidad de vida, mejorar la funcionalidad y frenar la evolución de la enfermedad, parece ser fácil de incorporar a los programas de rehabilitación y como terapia adyuvante; probó ser mejor que la no intervención, pero inferioridad ante manejo con meloxicam o placebo. (3)

Intervenciones farmacológicas.

La primera línea son AINES y paracetamol, los aines tópicos tienen mejor perfil de seguridad que los orales, aunque su eficiencia es limitada por su penetración articular y la necesidad de múltiples aplicaciones. La capsaicina tópica atenúa la transmisión de los impulsos periféricos, generalmente se indica como adyuvante y tiene como ventaja la nula toxicidad que genera. (1)

Los AINES y los inhibidores de la COX-2 son los agentes farmacológicos mayormente usados para el tratamiento de la osteoartritis, aunque se asocian a efectos de toxicidad (gastrointestinal y cardiovascular). En un estudio sobre efectividad de AINES y paracetamol, se encontró que el diclofenaco a dosis de 150 mg por día parecía ser el más efectivo en cuanto a analgesia y mejoría de la función se trata; a su vez el eterocoxib a dosis de 60 mg/día parece tener efectos similares. (4)

El paracetamol tiene un efecto analgésico comparable con grupo placebo, así como efectos adversos similares a grupo placebo. Los efectos en resultados de pruebas de función hepáticas, definiendo como resultado alterado a un aumento de 1.5 veces el límite superior del rango de referencia, es 4 veces más probable presentar alteración de éstas en el grupo que consumió paracetamol, aunque dicho aumento no es clínicamente relevante; se considera que hay evidencia de que tiene un efecto pequeño pero significativo.

Se recomienda el uso de duloxetina en pacientes con osteoartritis multiarticular y/o en la rodilla. No se recomienda el uso de glucosamina ni condroitin sulfato, ya que no se ha demostrado algún efecto analgésico, aunque en estudios recientes se ha demostrado su efecto al detener el daño estructural. La infiltración intraarticular con esteroide se recomienda en pacientes que no pueden realizar ejercicios de rehabilitación a causa del dolor, durando este efecto de 3-4 semanas; el uso de ácido hialurónico asemeja las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial, reduciendo asi el impacto articular, sus indicaciones son osteoartritis en la rodilla en pacientes mayores de 74 años, con síntomas refractarios a manejo farmacológico estándar. (5) La cirugía articular no ha demostrado ser eficiente. (1)

Bibliografía

  1. Martel-Pelletier, J., Barr, A. J., Cicuttini, F. M., Conaghan, P. G., Cooper, C., Goldring, M. B., Pelletier, J.-P. (2016). Osteoarthritis. Nature Reviews Disease Primers, 2, doi:10.1038/nrdp.2016.72
  2. Haussman L, Youk A, Kwoh K, et al. Effect of a Positive Psychological Intervention on Pain and Functional Difficulty Among Adults With Osteoarthritis A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2018;1(5):e182533. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.2533
  3. Qinguang X., Chen B., Wang Y., et al. The Effectiveness of Manual Therapy for Relieving Pain, Stiffness, and Dysfunction in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Physician 2017; 20:229-243
  4. Da Costa, B. R., Reichenbach, S., Keller, N., Nartey, L., Wandel, S., Jüni, P., & Trelle, S. (2016). RETRACTED: Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. The Lancet, 387(10033), 2093–2105. doi:10.1016/s0140-6736(16)30002-2
  5. Machado, G, Maher, C, Ferreira, P, et al; Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015;350:h1225 | doi: 10.1136/bmj.h1225
  6. Haussman L, Youk A, Kwoh K, et al. Effect of a Positive Psychological Intervention on Pain and Functional Difficulty Among Adults With Osteoarthritis A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2018;1(5):e182533. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.2533
  7. Qinguang X., Chen B., Wang Y., et al. The Effectiveness of Manual Therapy for Relieving Pain, Stiffness, and Dysfunction in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Physician 2017; 20:229-243

Resumen a cargo de Nayive Tépach Gutiérrez (Anestesiología, Hospital General Dr. Manuel Gea González).


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