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Journal Club: Prurito en el paciente en cuidados paliativos.

La palabra prurito deriva del latín prurire que se traduce como escozor y definido como una sensación displacentera asociada con la necesidad de rascarse, para la medicina moderna se define como una condición patológica en la cual existe comezón intensa, difusa y que genera la necesidad de rascado para su alivio.

En el contexto de los cuidados paliativos es un tema menospreciado para muchos médicos ya que al ser un síntoma posiblemente menos aparatoso en comparación de otros tales como: dolor, nausea, astenia, somnolencia o vómito, pero se ha demostrado que juega un papel de suma importancia para la calidad de vida. Además de generar angustia social por los ciclos de comezón-rascado-comezón, sí puede ser considerado como una causa de morbilidad en los pacientes, por generar lesiones dérmicas que se puedan sobre infectar o la alteración del ciclo de vigilia por episodios nocturnos intensos.

La incidencia se suele calcular en función de dos grandes grupos: causas oncológicas y no oncológicas. Para las entidades malignas virtualmente se considera que cualquier neoplasia puede llegar a presentar prurito, particularmente en cánceres hematológicos se calcula que entre 30 a 70% de los pacientes presentarán esta condición, mientras que los tumores sólidos se asocian principalmente a síndromes para neoplásicos. En el caso de orígenes no tumorales las principales enfermedades relacionadas son: alteraciones tiroideas, insuficiencia renal, hepatopatía, diabetes mellitus; pero las mas estudiadas por su alta prevalencia son el prurito urémico y el colestásico

Hasta hace poco era considerado como una variación del dolor ya que se contemplaban vías de transmisión muy similares, pero actualmente se postula como una entidad multifactorial ya que entre los mecanismos propuestos destacan: un desequilibrio de los receptores y agonistas opiodes (tanto endógenos como exógenos) aumento de sales biliares, alteraciones de serotonina, aumento de productos nitrogenados, lesión a vías neurales de conducción, además de contemplar causas idiopáticas

Antihistamínicos.

Sin duda el mecanismo mas señalado ante el prurito es la liberación de histamina por los mastocitos, activando receptores H1, sin embargo, este mecanismo es poco vinculado al prurito del paciente paliativo y en muchas ocasiones menos del 20% de los pacientes refieren mejoría clínica con un tratamiento únicamente con antagonistas de receptores de histamina. Los principales que se han referido en las guías son hidroxizina y ketotifeno.

Antagonistas opiodes.

Cuando los receptores tipo mu son activados (específicamente los espinales), puede generar prurito, por lo que los antagonistas opiodes pueden ser considerados como un manejo. Aunque también ha sido relacionado la administración de opiodes con la liberación de histamina, ésta es mas relacionada a la velocidad de administración que a la dosis o fármaco per se.

Fármacos serotoninérgicos.

La 5 hidroxitriptamina es un neurotransmisor que es capaz de estimular los quimio receptores en as capaz superficiales de la piel a través de fibras tipo C hacia el asta dorsal de la medula, el cual es transmitido hacia el núcleo ventral del tálamo mediante el tracto espino talámico y finalmente hacia la corteza somato sensorial. Al inhibir a los 5-HT3 mediante fármacos como el Ondasetron este paso puede ser disminuido

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.

Las opiniones de los expertos señalan que, al aumentar el nivel extracelular de serotonina mediante la disminución de la recaptura en la célula presináptica y aumentarla en la post sináptica puede revertir el prurito. En este contexto la paroxetina y la sertralina han sido los fármacos mejor estudiados

Rifampicina.

Es el fármaco de elección para el prurito colestásico, disminuye la reabsorción de sales biliares además de cambiar la flora intestinal lo cual es un mecanismo secundario para la recirculación de sustancias pruriginosas.

Talidomida.

Inmunomodulador el cual disminuye el factor de necrosis tumoral alfa también es capaz de disminuir la actividad del sistema nervioso tanto central como Periferico

Capsaicina.

Compuesto orgánico natural, disminuye la sensibilidad de nociceptores periféricos, específicamente en canales dependientes de voltaje V.1 Utilizada como crema 0.075-0.1% utilizada en varias ocasiones por día o parches al 8% que aplicados durante periodos de una hora pueden proveer disminución significativa. Es sugerida en especial en prurito neuropático,

Manejo no farmacológico.

Xerosis (piel escamosa y seca) es muy común en pacientes con enfermedad renal. Por lo tanto, la piedra angular de la terapia de prurito urémico es una hidratación adecuada. La crema acuosa con emolientes y aceite de bebé ha demostrado reducir la sequedad de la piel y la severidad del prurito cuando se aplica de 2 a 4 veces al día.

Al momento también ha sido propuesto el manejo mediante acupuntura, pero los resultados en muchos de estos ensayos pueden ser señalados como cuestionables, cuando menos en la eficacia contra el prurito.

Conclusión.

El prurito en el paciente paliativo es un reto para el médico, debido a su complejidad diagnostica y terapéutica por lo que abordar de un modo integral y brindarle un tratamiento es clave y no considerarlo como un síntoma menor que pueda ser controlado únicamente con antihistamínicos

Bibliografía

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Resumen a cargo de Eduardo Teniza Frias (Anestesiología, Hospital General Dr. Manuel Gea González).


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