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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Ketamina en Dolor Oncológico.

La ketamina es un antagonista del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato), el cual fue desarrollado en los años sesenta. Es un sucesor de la fenciclidina y se utiliza como un potente anestésico disociativo. La ketamina existe como dos isoisomeros: S(+) ketamina y R(-) ketamina, el primero 3-5 mas potente que el segundo. En México se encuentra en una presentación con ambos isómeros. La ketamina se metaboliza principalmente por el citocromo P-450 a norketamina, posteriormente se metaboliza a hydroxinorketamina. Esta finalmente sufre una glucoronidacion y es eliminada por vía renal. Las dosis de este fármaco son variables, con dosis bajas de 0.1 mg/kg 0.5mg/kg (dosis analgésicas) y dosis altas de 1 mg/kg 5mg/kg (dosis anestésicas por vía intravenosa). Teóricamente la inhibición del receptor NMDA reduce tolerancia a opioides, disminuye hipersensibilidad y aumenta la inhibición endógena de dolor. Por estas razones la ketamina podría ser una opción atractiva como adyuvante para el manejo de dolor oncológico de intensidad moderado a severo. La bibliografía con respecto a el uso de ketamina en este grupo de pacientes es controversial.

La ketamina se ha logrado utilizar en el medio de cuidados paliativos no como tratamiento analgésico único, pero como un adyuvante a terapia con opioides ya existente con éxito. Existen diversos estudios y reportes de caso los cuales documentan la utilidad de la ketamina. En estos estudios se encontró su utilidad en pacientes con dolor refractario y también las diferentes vías de administración de la ketamina. En un estudio abierto retrospectivo se utilizaron infusiones de ketamina a dosis de 50 100 mg/día por vía subcutánea más el uso de opioide. Estos pacientes presentaban en su mayoría descontrol de la sintomatología y posterior a la infusión por 5 días demostraron mejoría en sintomatología. Algunos de estos pacientes experimentaron efectos adversos relacionados con la ketamina como somnolencia, alucinaciones y agitación. Se encontró que la dosis, la velocidad de la infusión y el uso de medicación con benzodiacepinas y haloperidol mejoraron estos eventos. Un estudio similar encontró de igual manera resultados positivos en pacientes con cáncer y dolor refractario a tratamiento con opioides. En este estudio inicialmente se administró una prueba con 5 mg iv de ketamina y se valoró su respuesta hasta los 15 minutos. Si existía una mejoría se inició una infusión de ketamina a 1.5 mg/kg por día. Las infusiones en este estudio se mantuvieron hasta la muerte de los pacientes y la dosis fue titulada de acuerdo a la respuesta obtenida. En general se obtuvieron puntajes de EVA satisfactorios posterior al uso de ketamina. Entre los efectos adversos encontrados como el nistagmo y desorientación se atribuyeron nuevamente a el efecto disociativo de este fármaco. Otro aspecto importante de este estudio fue el uso de bombas portátiles para la administración de ketamina con resultados adecuados. De igual manera el uso de ketamina en el paciente oncológico ambulatorio se reporto en una paciente de 31 años con cáncer de colón de difícil manejo, esta paciente contaba con tratamiento a base de opioides sin un alivio del dolor adecuado. Se reporta la infusión de ketamina a una dosis de .09 - .65 mg/kg/hr. La paciente continuo con el tratamiento por 30 días durante los cuales mostraba una mejoría significativa. En este caso la infusión se continuó en el domicilio de la paciente y no solo se consiguió una mejoría clínica, también se logro mejorar la calidad de vida de la paciente previo a su re ingreso y posteriormente a la muerte de la paciente. La ketamina tiene distintas vías de administración y también existen reportes de caso con su uso por vía oral en pacientes pediátricos con dolor oncológico tratados de manera satisfactoria.

En general los metaanálisis describen conclusiones con poca evidencia para su uso en la practica. Existen pocos estudios con las características para cumplir con criterios de inclusión en estos metaanálisis. La mayoría de estos estudios cuentan con pocos pacientes y en general llegan a conclusiones poco favorables para el uso de ketamina. El estudio mas grande realizado para probar la efectividad de ketamina en el manejo de dolor oncológico se realizo en el 2012 el estudio doble ciego, aleatorizado participaron 150 pacientes de 10 centros paliativos diferentes con tratamiento con opioides. Se les administro infusiones subcutáneas de ketamina de 100, 200 y 500mg por día, por 5 días y un grupo control con solución salina. Los resultados mostraron una respuesta del grupo placebo de 27% (25 de 92) y de un 31% (29 de 93) en el grupo de ketamina, realmente no se demostró ningún beneficio con el manejo de este fármaco. Los efectos adversos en el grupo de ketamina fue casi dos veces mayor a el grupo placebo.

La ketamina se ha utilizado en diversos tipos de dolor inclusive de tipo neuropatico relacionado a padecimientos oncológicos. Una gran cantidad de reportes de caso muestran la efectividad de la ketamina. De igual manera se han descrito múltiples vías de administración lo cual en este grupo de pacientes puede resultar muy útil ya que no siempre se tiene acceso a todas las vías o se pueden perder por progresión de la enfermedad o por otros tratamientos. A pesar de todos los estudios abiertos que ya se comentaron existen muchos otros, sin embargo los estudios estandarizados y meta análisis no de muestran los mismos resultados. Como ya se comentó la mayoría de los meta análisis muestran información con conclusiones poco claras y sin poder hacer recomendaciones concretas sobre el uso de ketamina. Se requieren más estudios para poder comprobar la utilidad de ketamina en el manejo de dolor oncológico. El éxito de este fármaco en reportes de casos podría estar relacionado con condiciones especificas que cumplen esos pacientes y que son difíciles de reproducir en estudios grandes. Por el momento y basado en la evidencia actual no se pueden obtener guías precisas y se reserva el uso de la ketamina para casos refractarios y no como tratamiento de primera línea.

Bibliografía

  1. Bell RFF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD003351. DOI: 10.1002/14651858.CD003351.pub3.
  2. Peltoniemi MA, Hagelberg NM, Olkkola KT, Saari TI. Ketamine: a review of clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics in anesthesia and paintherapy. Clin Pharmacokinet 2016; 55:1059 1077.
  3. Jonkman K, Donk T, Dahan A. Ketamine for cáncer pain: what is the evidence?. Current Opinion 2017; 11(2): 88 92.
  4. Hardy J, Quinn S, Fazekas B, Plummer J, Eckermann S, Agar M, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the efficacy and toxicity of subcutaneous ketamine in the management of cancer pain. J Clin Oncol 2012;30(29):3611-7.
  5. Lossignol DA, Obiols-Portis M, Body JJ. Successful use of ketamine for intractable cancer pain. Support Care Cancer 2005;13(3):188-93.
  6. Chung WJ, Pharo. Successful use of ketamine infusion in the treatment of intractable cancer pain in an outpatient. J Pain Symptom Manage 2007; (33): 2-5.
  7. Ugur F, Gulcu N, Boyaci A. Oral ketamine for pain relief in a child with abdominal malignancy. Pain Med 200910: 120-121.

Resumen a cargo de Sebastian Aguiar Rosas (Anestesiología, Hospital Dr. Manuel Gea González).


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