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Journal Club: Dolor crónico postoperatorio.

Este concepto fue creado, gracias a la persistencia del dolor más allá de la curación o recuperación quirúrgica normal después de una cirugía y algunos tipos de lesiones traumáticas. En 1998, Crombie et al. identificaron que un 22.5% de pacientes que asistían a clínicas de dolor atribuyeron su dolor a una cirugía previa, por lo que, desde entonces, numerosos artículos originales de investigación, artículos de revisión y editoriales han abordado el dolor posterior a cirugía. El dolor crónico postoperatorio (DCPO) definido por primera vez desde el año 1999 por Macrae, es una entidad que, con el correr del tiempo, se le ha brindado mayor reconocimiento, que la convirtió en una categoría separada en la última clasificación de la IASP para ser incluida en la CIE-11. El tratamiento adecuado del dolor es un derecho humano, y su inclusión en la CIE-11 espera aumentar el reconocimiento del problema y promover mayor investigación interdisciplinaria en el campo. La definición de DCPO es aquel dolor que se desarrolla después de un procedimiento quirúrgico y persiste por lo menos un periodo de 3 meses. Obviamente, es importante excluir diversas causas de dolor que pueden estar presentes alrededor de esta situación, como infecciones o neoplasias recurrentes.

Reportes sobre la incidencia del DCPO varían de entre un 10 a un 50 % y existen publicaciones que reportan hasta un 75% dependiendo del procedimiento quirúrgico realizado (ver tabla 1). Dependiendo del tipo de cirugía, el dolor crónico posquirúrgico a menudo se presenta como dolor neuropático (en promedio, 30% de los casos con un rango de 6% a 54% y más). Este dolor con componente neuropático suele ser más grave y difícil de manejar que el dolor nociceptivo. En una encuesta aplicada en Europa a pacientes quirúrgicos, se reportó una prevalencia de DCPO de moderada a grave a los 12 meses después de la operación y fue del 11,8% aproximadamente. Se ha convertido en un motivo frecuente de consulta ya que la intensidad del dolor llega a generar alteración de la calidad de vida de las personas, discapacidad, sufrimiento y aumento en la solicitud de servicios de salud, generando un gran impacto económico, con costos directos e indirectos ajustados anuales estimados en aproximadamente US $ 11,846 y US $ 29,617 por paciente, respectivamente.



Se han descrito algunos factores de riesgo involucrados para el desarrollo del DCPO, los cuales pueden ser genéticos, psicosociales o relacionados con la intensidad del dolor previo al procedimiento quirúrgico. El mecanismo de transición del dolor agudo postoperatorio al DCPO involucra múltiples mecanismos en diferentes niveles y esta mediado por una serie de factores predictivos o pronósticos.

Los factores que se han identificado como predictores del DCPO se encuentran tanto en el paciente como en el tipo y características de la cirugía a realizar, estos factores se pueden clasificar también según el periodo operatorio (pre, trans y postoperatorio). Dentro de los factores quirúrgicos, encontramos la duración de la cirugía (muy frecuente en cirugías de más de 3 horas), cirugía abierta Vs laparoscópica, lesiones nerviosas intraoperatorias), los factores psicosociales involucrados como incremento en la ansiedad preoperatoria, tipo de personalidad (introvertida), miedo a cirugía, poco apoyo social, vulnerabilidad psíquica y catastrofización (considerado como el factor psicológico más importante asociado al dolor). En más factores relacionados con el paciente se encuentran la intensidad del dolor preoperatorio concurrente o pasado, género femenino y menores de 55 años. La técnica anestésica y manejo del dolor agudo postoperatorio son otros factores importantes a considerar en el desarrollo de DCPA. La analgesia preventiva inadecuada también puede contribuir. Finalmente, también están involucrados factores de tipo genético, se han identificado cerca de 240 genes de ratones en modelos de dolor agudo y crónico algunos relevantes en DCPO.

Dereu y col. desarrollaron una escala de puntuación de riesgo preoperatoria simple para predecir DCPO después de cirugía de mama, a través de un estudio de cohorte, prospectivo y observacional en el que incluyeron 200 pacientes programadas para cirugía de cáncer de mama, la escala de puntuación se enfocaba en 4 parámetros: 1) intensidad del dolor previo a la cirugía en el sitio quirúrgico; 2) antecedente de depresión; 3) < de 50 años y 4) expectativa dolorosa de intensidad alta (>6/10). Desafortunadamente por las limitantes del estudio no pueden generalizarse los resultados, aun así esta herramienta les permitió identificar pacientes con riesgo suficientemente elevado que justifique el uso de medidas preventivas en el periodo perioperatorio.

Wylde V. y cols realizaron una revisión sistemática con el objetivo de identificar los ensayos clínicos aleatorios de las intervenciones para el tratamiento del DCPO y sintetizar los datos entre el tipo de tratamiento para estimar su efectividad y seguridad. Incluyeron 366 ensayos con 3,149 pacientes donde encontraron intervenciones predominantemente farmacológicas las cuales incluyen antidepresivos, antiepilépticos, capsaisina, inyección epidural de esteroides, anestésicos locales, antagonistas de receptores de N metil D aspartato y opioides, así como intervenciones no farmacológicas que incluían acupuntura, ejercicio, revestimiento del miembro postamputado, estimulación de medula espinal, terapia con láser, estimulación magnética, reducción de estrés, terapia en espejo y entrenamiento en discriminación sensorial. Desafortunadamente no encontraron pruebas suficientes para obtener conclusiones sobre la efectividad o daño de estas intervenciones. Concluyeron que se requiere mayor evidencia acerca de las intervenciones en DCPO.

Steyaert A y cols, en una revisión narrativa sobre la prevención y el tratamiento del DCPO concluyeron que las estrategias actuales de prevención se han limitado principalmente a intervenciones farmacológicas en el perioperatorio, las cuales no han permitido reducir la incidencia del DCPO. Encontraron que la ketamina perioperatoria es el fármaco más estudiado y ha demostrado efectos preventivos, además pequeños ensayos con analgesia epidural torácica, memantina y lidocaína intravenosa han demostrado resultados prometedores. Consideran que es importante la identificación adecuada de factores de riesgo, así como mejorar el manejo del dolor subagudo más allá del periodo postoperatorio inmediato.

CONCLUSIONES.

Para lograr una prevención más eficiente de DCPO, necesitamos identificar mejor a los pacientes en riesgo, adaptar las intervenciones a sus factores de riesgo y mejorar el manejo del dolor subagudo dándole seguimiento a nuestros pacientes más allá del período postoperatorio inmediato. Un adecuado manejo en el control del dolor agudo postoperatorio es un factor importante a tener en cuenta en el desarrollo del DCPO, de igual forma, la optimización de las técnicas quirúrgicas puede reducir su incidencia. El enfoque en el desarrollo de estrategias de tratamiento dirigidas a reducir la aparición de DCPO sigue siendo un área en la que se requiere mucho mayor investigación. Debido a lo heterogéneo de los esquemas de dosificación hace difícil establecer planes de prevención apropiados para cada agente farmacológico.

Bibliografía

  1. Wylde, V., Dennis, J., Beswick, A. D., Bruce, J., Eccleston, C., Howells, N., ... & Gooberman-Hill, R. (2017). Systematic review of management of chronic pain after surgery. British Journal of Surgery, 104(10), 1293-1306.
  2. Steyaert, A., & Lavand’homme, P. (2018). Prevention and Treatment of Chronic Postsurgical Pain: A Narrative Review. Drugs, 1-16.
  3. Lavand'homme, P. (2017). Transition from acute to chronic pain after surgery. Pain, 158, S50-S54.
  4. Clarke, H., Poon, M., Weinrib, A., Katznelson, R., Wentlandt, K., & Katz, J. (2015). Preventive analgesia and novel strategies for the prevention of chronic post-surgical pain. Drugs, 75(4), 339-351.
  5. Dereu, D., Savoldelli, G. L., Combescure, C., Mathivon, S., & Rehberg, B. (2018). Development of a Simple Preoperative Risk Score for Persistent Pain After Breast Cancer Surgery. The Clinical journal of pain, 34(6), 559-565.
  6. Cochaud Nonet, C., & Rodríguez Miranda, R. (2014). Dolor Crónico Potoperatorio: Factores predictivos y prevención. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica, 71(613), 745-753.

Resumen a cargo de Edgard Guerrero (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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