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Journal Club: Medicamentos antiepilépticos como analgésicos adyuvantes en el dolor inflamatorio.

Los antiepilépticos son ampliamente utilizados en el tratamiento del dolor neuropático, se sugiere en multiples ensayos clínicos su eficacia en modelos de dolor inflamatorio somático, visceral y trigeminal. El principal mecanismo de acción antinociceptiva/antihiperalgésica de los gabapentinoides en los modelos de dolor inflamatorio parece ser la supresión dependiente de a2d de los canales de calcio dependientes de voltaje en las neuronas sensoriales primarias que conduce a una disminución en la liberación de neurotransmisores en el asta dorsal de la medula espinal. La supresión de receptores NMDA a nivel espinal, la activación de varios tipos de canales K+ en regiones espinales y periféricas, y la activación de vías descendentes moduladoras del dolor noradrenérgicas y serotonérgicas. La inhibición de los canales de sodio dependientes de voltaje en la vía del dolor es probablemente el principal mecanismo de los efectos antinociceptivos/antihiperalgésicos de las dibenzazepinas.

En la inflamación por el daño tisular de cualquier causa, las células dañadas, las células inmunitarias reclutadas y los vasos sanguíneos locales liberan mediadores inflamatorios. Algunos de ellos activan los nociceptores directamente causando dolor espontáneo (H +; bradiquinina, BK; 5-hidroxitriptamina, 5-HT), mientras que otros aumentan la excitabilidad de los aferentes sensoriales primarios causando su sensibilización, esto se denomina sensibilización periférica y se manifiesta como dolor evocado por estímulos dolorosos leves (hiperalgesia) o por estímulos normalmente no dolorosos (alodinia) El segundo mecanismo que subyace a la hipersensibilidad al dolor es la sensibilización central causada por la activación sostenida de aferentes primarios y los consiguientes cambios en el sistema nervioso central que facilita la transmisión de impulsos de dolor a lo largo del SNC.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son los medicamentos más utilizados y efectivos para el tratamiento del dolor inflamatorio. Sin embargo su uso está limitado por los efectos secundarios (principalmente gastrointestinales y cardiovasculares) y la eficacia insuficiente para el control del dolor de mayor intensidad. el paracetamol tiene una actividad antiinflamatoria débil, Para el dolor inflamatorio severo, se pueden usar analgésicos opioides, con diversos efectos secundarios, los inihibidores de la COX-2 a pesar de una mejor tolerabilidad gastrointestinal tienen mayor riesgo cardiovascular que a mayoria de los AINES no selectivos.

Aunque el dolor neuropático e inflamatorio tienen características comunes (activación de la vía nociceptiva y desarrollo de hiperexcitabilidad de las neuronas transmisoras del dolor) son diferentes por patogénesis (lesión nerviosa nociceptiva vs. lesión del tejido no nervioso circundante), presentación clínica (dolor acompañado con síntomas de disfunción sensorial - parestesias y descargas eléctricas / hormigueo / sensaciones parecidas a agujas, y/o pérdida sensorial - hipoestesia y entumecimiento versus dolor usualmente acompañado con hinchazón, enrojecimiento, calor y pérdida de función) y tratamiento. Por lo tanto, los datos sobre el potencial analgésico de los antiepilepticos obtenidos en el dolor neuropático no pueden aplicarse simplemente al dolor inflamatorio.

Existe evidencia de que los cambios en la densidad, distribución y/o expresión de los canales de calcio dependientes de voltaje y canales de sodio dependientes de voltaje contribuyen al aumento de la excitabilidad de la fibra aferente inducida por la inflamación. Los gabapentinoides han demostrado ser efectivos en situaciones clínicas en el tratamiento del dolor postoperatorio y por cáncer, ambos que comprenden un componente inflamatorio.

Los antiepilepticos en modelos animales de dolor inflamatorio somático, visceral y trigeminal han demostrado actividad analgésica que fue en su mayoría consistente, dependiente de la dosis y en gran medida independiente de la localización de la inflamación y el método de inducción, estímulos nociceptivos, especies, fármaco específico utilizado, su vía de administración y el esquema de dosificación; Tienen una eficacia comparable con los analgésicos clásicos. Las dosis efectivas de antiepilépticos son menores que las dosis tóxicas en animales y, cuando se expresan como dosis equivalentes en humanos, se superponen en gran medida con las dosis ya utilizadas para tratar la epilepsia y el dolor neuropático.

Bibliografía

  1. Tomic Maja, Pecikoza Uroš, Micov Ana, Vuckovic Sonja,Stepanovic-Petrovic Radica. Antiepileptic drugs as analgesics/adjuvants in inflammatory pain: current preclinical evidence. Jpt (2018).
  2. Chincholkar, M. (2018). Analgesic mechanisms of gabapentinoids and effects in experimental pain models: a narrative review. British Journal of Anaesthesia, 120(6), 1315–1334.
  3. Alles, S. R. A., & Smith, P. A. (2016). The Anti-Allodynic Gabapentinoids. The Neuroscientist, 23(1), 40–55.

Resumen a cargo de Alexander Díaz (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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