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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Evidencia del uso de ketamina en el manejo de la depresión refractaria.

La depresión es una de las principales causas de discapacidad en el mundo y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, los antidepresivos estándar generalmente demoran entre cuatro y seis semanas. La depresión es frecuente en pacientes que reciben cuidados paliativos; hasta el 42% de los pacientes tienen síntomas de depresión pero los medicamentos antidepresivos estándar no funcionan lo suficientemente rápido en este contexto.

La evidencia sugiere que la ketamina trata la depresión refractaria en la población general, pero este papel en el tratamiento de la depresión en la población palitiava no es tan grande. Los psicoestimulantes, como el metilfenidato, frecuentemente se utilizan en pacientes declarados como paliativos para tratar rápidamente la depresión, puede verse limitado por el desarrollo de ansiedad, insomnio, agitación y en ocasiones manía.

La ketamina, un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), es otro posible tratamiento. La revisión de la literatura que incluye desde informes de casos hasta ensayos controlados, respalda el uso de dosis sub-anestésicas de infusiones intravenosas de ketamina a 0.5 mg / kg durante 40 minutos para tratar síntomas depresivos en individuos con resistente al tratamiento.

Las propiedades antidepresivas de la ketamina están asociadas con sus efectos sobre el canal receptor NMDA, transmisión de glutamato, formación de sinapsis dependiente de mTOR, transmisión colinérgica, inhibición de la recaptación noradrenérgica y serotoninérgica, así como sus interacciones con canales de calcio y sodio.

Debido a que los tratamientos farmacológicos estándar para la depresión tardan varias semanas en alcanzar el efecto máximo, muchos pacientes en cuidados paliativos no viven lo suficiente para notar los beneficios de los tratamientos estándar para la depresión, por lo anterior existe un interés creciente en los tratamientos farmacológicos para la depresión con un efecto terapéutico rápido como la ketamina.

Los efectos sostenidos de la dosificación de ketamina fueron mixtos, la mayoría de los pacientes incluidos en los estudios revisados sólo recibieron una dosis única de ketamina y más de la mitad de los mismos que experimentaron beneficios clínicos, además comenzaron a mostrar un desvanecimiento de su respuesta entre los días 2 y 7 después de la administración de ketamina, asociada con efectos secundarios mínimos y un efecto más sostenido, se debe tener precaución al considerar estos resultados dada la alta propensión al delirium en esta población. Es importante tener cuidado al generalizar los resultados de los estudios revisados, tanto dentro de la población paliativa como a otras poblaciones de pacientes. A pesar de estas limitaciones, los resultados sugieren que la ketamina, puede ser segura y efectiva para el tratamiento rápido de la depresión en un grupo clínicamente diverso de pacientes que reciben cuidados paliativos. Se necesita un estudio sistemático adicional para corroborar estos resultados, así como para determinar la dosis ideal, la formulación, la frecuencia de dosificación y el perfil clínico de los pacientes que mejor respondan y toleren la ketamina para el tratamiento de su depresión.

Los pacientes con cáncer declarados experimentan un mayor riesgo e incidencia de suicidio, la cual casi se duplica en comparación con la población general. Recientemente se ha demostrado que la ketamina reduce las medidas implícitas de la cognición suicida en paradigmas de dosis únicas y repetidas ya que se encontró que las reducciones en los síntomas depresivos median las reducciones en la ideación suicida después de la infusión planteada anteriormente. Existe la posibilidad de que la ketamina disminuya los pensamientos suicidas independientemente de la depresión y la ansiedad, estos datos amplían los análisis previos de nuestro grupo que demuestran la capacidad de ésta para reducir los pensamientos suicidas. Los efectos neurobiológicos precisos a corto y largo plazo de la ketamina aún son poco conocidos, hasta ahora no está claro que puedan atribuirse los múltiples efectos de la ketamina puramente al antagonismo de NMDA. El protocolo clínico estándar revisado en la evidencia para obtener los resultados comentados anteriormente en infusiones intravenosas de ketamina, marca que los pacientes deben cumplir con ciertos criterios , evitando utilizarla en los pacientes con psicosis, trastornos de personalidad, abuso de substancias, principalmente. Los pacientes, si cuentan con la capacidad previa valorada por un psiquiatra o en su defecto un familiar autorizado, brindan su consentimiento informado para recibir infusiones intravenosas de ketamina y se les informan los beneficios, así como los riesgos potenciales y las incógnitas de este tratamiento, se administra a una dosis de 0.5 mg / kg, infundida durante 40 minutos, ésta dosis en ambos escenarios, paliativo y población general.

Aunque el uso de éste fármaco, requiere una cuidadosa selección del paciente, uso prudente y monitoreo continuo, la alternativa de interrumpir la ketamina en pacientes crónicamente enfermos que han respondido claramente a un curso de tratamiento agudo podría considerarse no ética. La interrupción de la ketamina después de que un paciente haya tenido una respuesta positiva es inconsistente con otra práctica clínica para tratamientos psiquiátricos. Las directrices recientes para el tratamiento de la depresión recomiendan que las personas con episodios repetidos de depresión permanezcan en tratamiento efectivo durante al menos 2 años una vez que hayan respondido, esto cambioa de contexto hablando del paciente paliativo. El uso de ketamina de mantenimiento puede considerarse análogo a la Terapia electroconvulsiva de mantenimiento, para la cual no existen pautas clínicas claras, pero su uso se ofrece en pacientes seleccionados en función de la respuesta y la tolerabilidad, y la frecuencia del tratamiento se determina clínicamente de forma individualizado a cada paciente. Actualmente, los mecanismos antidepresivos precisos de la ketamina siguen sin estar claros, se sugiere que la participación de los sistemas de segundo mensajero, la activación de los receptores AMPA y la producción del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) pueden desempeñar un papel importante en este nivel. Tanto los antidepresivos tradicionales como la ketamina aumentan el BDNF, que se ha sugerido como un mecanismo común y necesario de antidepresivos efectivos. Los aumentos rápidos del BDNF pueden estimular la neurogénesis y la sinaptogénesis y facilitar la mejoría de los síntomas depresivos, esto sugeriría que es necesario tomar en cuenta que la duración efectiva del tratamiento con ketamina puede ser más corta que la requerida para los antidepresivos tradicionales, sin embargo, esto no se traduce en una duración prolongada del efecto.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Yolitzi Herrera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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