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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Oclusión Intestinal Maligna en el paciente paliativo.

La Oclusión Intestinal Maligna (OIM) ocurre aproximadamente entre el 3 y el 15% de los pacientes con cáncer, especialmente en quienes padecen cáncer de ovario o colón (1,2,5,7). Representa un escenario complicado para el paciente, su familia y el equipo tratante debido a la alta carga sintomática (2,6). Los factores que pueden desencadenar esta entidad clínica son esquematizados a continuación:



Los pacientes con OIM cursan con constipación, dolor abdominal tipo cólico y continuo, náusea, vómito, anorexia, distención abdominal e incapacidad de canalizar gases y si no es resuelto puede desencadenar la muerte en un proceso que puede durar días o hasta varias semanas (1,2,5,7).

Consideraciones para establecer un plan terapéutico.

La OIM puede ser parcial o completa y puede presentarse en un solo sitio o en varios, las obstrucciones ocurren con mayor frecuencia en el intestino delgado, principalmente por compresión externa seguidas por las obstrucciones funcionales (7).

Aquellos afectados cuyo cuadro tengan principalmente un componente funcional tienen mayores probabilidades de revertir la OIM con manejo médico (1), siendo un indicador temprano asociado a desobstrucción (2).

Los pacientes cerca del final de la vida o con obstrucciones en múltiples niveles, como lo es en el caso de la carcinomatosis, no son candidatos a ciertos procedimientos intervencionistas (2,4,5).

En cambio, el manejo farmacológico temprano puede revertir la oclusión intestinal no operable en un 30 a 40% de los casos, aun cuando su objetivo es el paliar los síntomas; esto ocurre en un promedio de 5 días, aunque se pueden presentar casos que revierten varios días después (1,2,6).

Hay poca evidencia de la administración de quimioterapia en estos pacientes, y por lo general, los pacientes con OIM recibieron múltiples líneas de quimioterapia y presentan un pobre estado funcional, lo que hace menos probable que exista una respuesta a estos fármacos (7). El uso de nutrición parenteral total no tiene beneficios descritos, no hay evidencia ni consenso sobre a qué pacientes se les debe proporcionar, con incidencias altamente variables de complicaciones y siempre se debe considerar el impacto económico que conlleva su administración (7). Cabe mencionar que la administración de fluidos por vía parenteral contribuye a reducir la náusea (1).

Abordajes Intervencionistas.

El manejo quirúrgico se puede considerar para liberar una obstrucción que se encuentre en un solo segmento (1), preferentemente localizadas en intestino grueso, ya que las obstrucciones de intestino delgado suelen ser en múltiples niveles y en un paciente con buen estado funcional (7). La colostomía es el procedimiento quirúrgico sugerido (7), aunque esta representa una oportunidad significativa de recuperar la vía oral3,7 se debe de tomar en cuenta la alta tasa de morbimortalidad postoperatoria (1,3,4); con altas probabilidades de reincidir la obstrucción (1,3) por lo que no es el abordaje más adecuado para resolver los síntomas.

En las Obstrucciones Colonicas Izquierdas y en Obstrucciones Pilóricas se pueden considerar medidas menos invasivas como lo son la colocación de un stent metálico autoexplandible por endoscopia o la colocación percutánea de un tubo de gastrostomía de descarga (1,4,7).

La colocación de un stent es más económica y se asocia con un menor tiempo de estancia hospitalaria en comparación con la colostomía, además tiene una alta tasa de éxito, tiene que ser colocado por un endoscopista entrenado y con experiencia (4,7). El riesgo de presentar complicaciones como lo son: la perforación intestinal, migración del stent u obstrucción de este, varía ampliamente (de un 3.4 a 25%) y se deben a la longitud y diámetro del stent y al crecimiento local del tumor respectivamente (4,7).

Otra alternativa es la gastrostomía de descarga, particularmente en los pacientes cuyo principal síntoma es el vómito (7), presenta mínimas complicaciones, pero no restituye la vía oral en todos los casos (1,5). A pesar de que no aumenta la supervivencia, se debe considerar esta alternativa al momento del diagnóstico de OIM porque puede paliar los síntomas de manera temprana, a largo plazo (5) y reduce la cantidad de medicamentos para el control sintomático (7).

Por último, la colocación de una sonda nasogástrica se puede utilizar para el alivio sintomático, pero no se recomienda como estrategia permanente (5), esta función la puede realizar la gastrostomía (7).

Manejo farmacológico.

Existen varios esquemas farmacológicos (Figura 2) con dosis variables e individualizables para paliar los síntomas en estos pacientes (1,7), pero la evidencia de la efectividad de estas combinaciones es poca (6).



La combinación de octreotide asociado a un antiemético se recomienda como tratamiento de primera línea por consenso de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) a pesar de que el beneficio del uso de análogos de somatostatina tiene niveles bajos de evidencia (1,7) y que posiblemente la mejoría obtenida con estos fármacos no sobrepase las primeras 72 horas debido a la progresión de la enfermedad de base (1). Su uso debe de ser individualizado y se debe valorar constantemente la eficacia y efectos adversos (1).

Los agentes anticolinérgicos inhiben los receptores muscarínicos del músculo liso intestinal y de los enterocitos, además de que bloquean a la actividad neurológica de los ganglios viscerales, disminuyendo las secreciones intestinales, pero también la peristalsis, lo que puede significar un beneficio adicional en cuestión de paliación de síntomas (2).

Los corticoides se administran con el objetivo de disminuir el edema de la pared intestinal y peritumoral, las dosis prescritas varían ampliamente y sus efectos adversos son bien tolerados, pero ante una respuesta mínima se sugiere retirar paulatinamente debido a los efectos de su uso prolongado (7).

Con respecto al dolor, no existe un analgésico de elección, se recomienda el uso de opioides por vías distintas a la oral (intravenosa, subcutánea o transdérmica) (7). En los pacientes con una obstrucción parcial o funcional sin dolor cólico se recomienda el empleo de procinéticos como la metoclopramida, debe de ser suspendido si no tiene efecto o si causa dolor tipo cólico (1).

Bibliografía

  1. Star A, Boland JW. Updates in palliative care - Recent advancements in the pharmacological management of symptoms. Clin Med J R Coll Physicians London. 2018;18(1):11–6.
  2. Romeo M, de los LLanos Gil M, Cuadra Urteaga JL, Vilà L, Ahlal S, Indacochea A, et al. Outcome prognostic factors in inoperable malignant bowel obstruction. Support Care Cancer. 2016;24(11):4577–86.
  3. Cousins SE, Tempest E, Feuer DJ. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(3).
  4. Fugazza A, Galtieri PA, Repici A. Using stents in the management of malignant bowel obstruction: the current situation and future progress. Expert Rev Gastroenterol Hepatol [Internet]. Taylor & Francis; 2017;11(7):633–41.
  5. Pinard K-A, Goring TN, Egan BC, Koo DJ. Drainage Percutaneous Endoscopic Gastrostomy for Malignant Bowel Obstruction in Gastrointestinal Cancers: Prognosis and Implications for Timing of Palliative Intervention. J Palliat Med [Internet]. 2017;20(7):774–8.
  6. Berger J, Lester P, Rodrigues L. Medical Therapy of Malignant Bowel Obstruction With Octreotide, Dexamethasone, and Metoclopramide. Am J Hosp Palliat Med. 2016;33(4):407–10.
  7. Lee YC, Jivraj N, O’brien C, Chawla T, Shlomovitz E, Buchanan S, et al. Malignant Bowel Obstruction in Advanced Gynecologic Cancers: An Updated Review from a Multidisciplinary Perspective. Obstet Gynecol Int. Hindawi; 2018;2018.

Resumen a cargo de Rodrigo Gustavo Castellanos Garza (MPSS, INCMNSZ).


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