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Journal Club: Cefalea Cervicogénica.

Cefalea es un desorden que afecta aproximadamente a un 66% de la población en general. Este tipo de padecimiento puede afectar de forma negativa la calidad de vida, así como la productividad de la persona con cefalea. El dolor de cuello, así como dolor muscular es altamente sugerente de este tipo de cefalalgias. Cefalea puede derivar de múltiples estructuras como lo son tejidos blandos de cuello o estructuras oseas a esta condición se le llama cefalea cervicogénica. Este tipo de cefaleas se refiere al que resulta de una disfunción musculoesquelético de la columna cervical, así como de los 3 segmentos cervicales superiores, este tipo de cefaleas constituye el 15-20% de las cefaleas crónicas y recurrentes. (1,2)

La International Headache Society ha categorizado las cefaleas en primarias como secundarias, siendo las primeras definidas como las que poseen un aparecimiento repentino sin una enfermedad de base que las pueda explicar. Cefaleas secundarias son aquellas en las cuales podemos encontrar un proceso o enfermedad de base que las explique, así como tumores cerebrales, aneurismas o infecciones, estas tienen la característica que pueden presentarse como dolor referido desde otras estructuras anatómicas como lo son el cuello, dientes y oídos entre otras. (2)

Etiología.

La cefalea cervicogenica tiene su origen anatómico en el núcleo trigeminocervial en la región superior de la medula espinal, en esta área que se cree existen tanto fibras descendientes provenientes del nervio trigémino así como de las raíces nerviosas cervicales que interactúan entre sí. Puede existir un superposición de la sintommatologia con otras formas de cefalea como lo es la migraña, lo que complica el diagnostico apropiado, esta equivocación ocurre en aproximadamente 50% de los casos. Esta interacción se cree que permite la transmisión bidireccional de impulsos dolorosos entre el cuello, cabeza y cara. Las estructuras nerviosas que comúnmente son capaces de referir dolor en la cabeza son: (2,3)

El involucro de la unión atlanto-axial es la segunda causa más común de cefalea cervicogénica, pero su frecuencia no es conocida, pacientes con artritis reumatoide son mas proclives a desarrollar artropatía, así como subluxación en esta articulación. Otras articulaciones que pueden producir dolor en esta área, pero no es tan común es la unión articular de C3-C4.

Diagnostico.

En la práctica clínica se pueden encontrar pacientes que padezcan cefaleas primarias (dentro de las cuales se incluye migraña, y cefalea tensional) y que también padezcan dolor en cuello de hasta 68%, esa característica la convierte en un desorden secundario de la cefalea ya que el dolor en cuello puede explicar la cefalea y esta tiene un tratamiento. El diagnostico de la cefalea cervicogénica es difícil de realizar, ya que la definición para este tipo de desorden puede variar dependiendo del equipo médico que evalúa al paciente. Existen dos escuelas que han tratado de definir esta entidad The Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG) y la International Classification of Headache Disorders en su tercera edición (ICHD-3) (3).

Los criterios utilizados por CHISG caracterizan este tipo de cefalea con una distribución unilateral, con la presencia de nausea, fotofobia, fonofobia, y dolor de cuello. Esto tiene como problema ya que tiene algunas características que se sobreponen con los descritos con migraña, neuralgia occipital y cefalea tensional. La utilidad mostrada por esta clasificación de cefaleas es limitada por las características no especificas utilizadas para su descripción. (1,3)

La ICHD-3 presenta una definición mas limitada y define la cefalea cervicogénica por su dependencia anatómica así como el origen del dolor es producido a nivel cervical. Dentro de los criterios utilizados en esta clasificación tenemos cualquier característica de cefalea como:

Así como esta cefalea no debe ser explicada por otro tipo de cefalea descrita en ICHD-3. (2,3)

Es importante resaltar que los criterios de ICHD-3 establecen que se debe catalogar la cefalea como tensional cuando esta se asocia o se cree que es secundaria a dolor miofascial cervical. Esto es importante hacerlo notar, ya que la cefalea cervicogénica requiere que exista una disfunción de los elementos como la articulación zygapoficeal o los nervios cervicales superiores, y no es considerada como un dolor miofascial. (2)

Tratamiento.

Existen varios tipos de tratamientos que pueden ser utilizados en el tratamiento de cefalea cervicogénica. La terapia física es el tratamiento inicial sugerido al detectar un paciente con esta afección, debido a que esta es no invasiva. Esta ayuda al fortalecimiento de la musculatura de la región superior de la espalda, así como también es capaz de proporcionar rehabilitación en este tipo de pacientes para mejorar la perdida de la función. La terapia física es de mayor utilidad y mejor tolerada cuando se inicia con estiramientos musculares (4). Para poder examinar al paciente con cefalea cervicogenica es importante una examinación manual de los segmentos vertebrales para determinar el segmento afectado. La identificación del segmento afectado así como los arcos de movilidad tanto pasivos, limitación en la movilización manifestada como dolor en la región, reproducción de la cefalea así como rigidez indican disfunción en algún segmento cervical. (5)

La movilización y manipulación cervical son frecuentemente utilizados para el tratamiento del paciente con diagnóstico de cefalea cervicogénica. Otro tipo de pacientes que suelen presentar esta afección son aquellos que sufren concusiones o lesiones causadas por whiplash, que resultan en dolor y limitación y son propensos a sufrir este tipo de cefalea. En un estudio realizado, donde se examinaron los resultados de siete estudios sobre la utilidad de la movilización cervical en el tratamiento de cefalea cervicogéntica, encontraron que los pacientes sometidos a este tipo de terapia mostraban mejoría en los síntomas. Es importante resaltar que no se pudo estandarizar ni la frecuencia en la cual los pacientes fueron sometidos a la manipulación ni a la duración de la misma. Por lo que en este estudio sugieren una estandarización de la terapia, pero se vio que es mas efectiva que la terapia física convencional, pero sugieren mayores estudios para verificar su efectividad (5).

Medicamentos como que son utilizados generalmente para el tratamiento de desordenes por cefaleas como lo son antidepresivos, gabapentina son una opción razonable para utilizar sin embargo no se han hecho estudios en pacientes con cefalea cervicogenica, a excepción de pregabalina. En este estudio se recluto a 41 pacientes con cefalea cervicogénica al disminuir el numero de episodios al mes utilizando pregabalina. En promedio se documentó una reducción en el numero de episodios a 16 por mes. La intensidad del dolor también mostro mejoría, especialmente en la segunda mitad del periodo de mantenimiento donde los pacientes referían un dolor leve. La dosis máxima utilizada por el 75% de los pacientes fue de 420 mg. (6)

La neurotomía por radiofrecuencia puede ser considerada para el tratamiento de cefalea cervicogenica cuando el bloqueo diagnostico mostro un alivio temporal de la sintomatología. Sin embargo, la evidencia es controversial. En una revisión sistemática de 2018 de ablación por radiofrecuencia y radiofrecuencia pulsada en la terapia para cefalea cervicogenica hicieron las siguientes observaciones: (1,4)

Solamente 10 estudios fueron incluidos, los resultados de esa investigación demostraron que la evidencia para la utilización de radiofrecuencia es limitada e incompleta. También menciona que de las 8 series de casos y reportes de casos incluidos en esta investigación algunos mostraban beneficios con esta terapia. A pesar de estos hallazgos existen algunas subpoblaciones que se ven beneficiadas con este tipo de terapia (4). En resumen, existe alguna evidencia que las técnicas por radiofrecuencia pueden conferir algún beneficio potencial para el tratamiento de este tipo de cefaleas, sin embargo el beneficio no ha podido ser documentado adecuadamente por los estudios clínicos. Se puede recomendar la utilización de técnicas por radiofrecuencia en los pacientes que poseen cefalea cervicogenica en los segmentos C2-C2 o C3-C4 a quienes se les ha confirmado el diagnostico y que el dolor ha mejorado con un bloqueo diagnóstico. (1)

La cirugía no esta recomendada a menos que exista evidencia en donde se pruebe que la lesión pueda ser corregida por medios quirúrgicas y que ha sido refractaria a los tratamientos neurológicos convencionales (1).

Bibliografía

  1. Bajwa, Z. H., & Watson, J. C. (2018). Cervicogenic headache. In J.W Swanson UptoDate Retrieved June 16, 2018 from,
  2. https://ezproxy.ufm.edu:2166/contents/cervicogenic-headache?search=cervicogenic%20headache&source=search_result&selectedTitle=1~11&usage_type=default&display_rank=1
  3. Rubio-Ochoa, J., Benítez-Martínez, J., Lluch, E., Santacruz-Zaragozá, S., Gómez-Contreras, P., & Cook, C. E. (2016). Physical examination tests for screening and diagnosis of cervicogenic headache: A systematic review. Manual therapy, 21, 35-40.
  4. Blumenfeld, A., & Siavoshi, S. (2018). The Challenges of Cervicogenic Headache. Current Pain and Headache Reports, 22(7), 47.
  5. Garcia, J. D., Arnold, S., Tetley, K., Voight, K., & Frank, R. A. (2016). Mobilization and manipulation of the cervical spine in patients with cervicogenic headache: any scientific evidence?. Frontiers in neurology, 7, 40.
  6. Grandhi, R. K., Kaye, A. D., & Abd-Elsayed, A. (2018). Systematic Review of Radiofrequency Ablation and Pulsed Radiofrequency for Management of Cervicogenic Headaches. Current pain and headache reports, 22(3), 18.
  7. Boudreau, G. P., & Marchand, L. (2014). Pregabalin for the management of cervicogenic headache: a double blind study. Canadian Journal of Neurological Sciences, 41(5), 603-610.

Resumen a cargo de Edgar Rolando Berganza (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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