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Journal Club: Cannabinoides en cuidados paliativos.

El uso de cannabinoides ha sido un tema controversial a lo largo de la historia probablemente por la evidencia débil de sus propiedades en cuanto a manejo de síntomas en pacientes al final de la vida ( como analgesia, estimulo de apetito, efecto antiemético entre otros) creando así posturas para algunas entidades internacionales como la FDA quienes no aprueban ninguna condición médica que justifique el uso de cannabinoides.

Los cannabinoides están formados generalmente por tres anillos, ciclohexeno, tetrahidropirano y benceno. Los principales cannabinoides son Δ-9 -tetrahidrocannabinol (Δ-9 -THC o THC), Δ- 8 -tetrahidrocannabinol ( Δ-8 -THC), cannabidiol (CBD) y cannabinol (CBN).

Δ-9 -THC es el cannabinoide con mayor potencia psicoactiva, altamente lipofílico. En 1986 fue aprobado un isómero en aceite para el manejo de nausea y vómito por quimioterapia bajo el nombre de dronabinol (1)

Nabiximoles (Sativex) es un extracto de cannabis con una relación 1:1 de THC: CBD, ha sido aprobado en Canadá para alivio del dolor, espasticidad por esclerosis múltiple y rigidez muscular.(2)

El sistema endocannabinoide representa un sistema de señalización, modulación y regulación a distintos niveles del organismo, desempeñando un papel modulación del dolor, control del movimiento, humor, crecimiento óseo, inflamación, neuroprotección y memoria.(3). Se han descrito principalmente: anandamida (araquidoniletanolamida) y 2-araq0075idonil glicerol (2-AG).

Se conocen 2 tipos de receptors canabinoides:

EFECTOS CLÍNICOS DE CANABINOIDES EN CUIDADOS PALIATIVOS

En el contexto de paciente paliativo el objetivo de cualquier terapia es optimizar calidad de vida disminuyendo la molestia de los síntomas. Los síntomas mas frecuente a tratar en estos paciente son dolor, náusea, anorexia, pérdida de peso y ansiedad.

DOLOR POR CÁNCER

Revisiones sistemáticas y metaanálisis analizan el uso de cannabinoide versus placebo en un período de 2-3 semanas demostraron observaron una reducción de al menos el 30% del dolor sin embargo, no es una diferencia significativa por lo que se considera una recomendación off-label.(6). Podría haber diferencias en cuanto a la efectividad en el manejo de dolor neuropático ; Andreae et al concluyeron en su metaánalisis que la marihuana fue efectiva en la reducción de dolor neuropático a corto plazo (de 1 a 14 días) (7)

NAUSEA Y VÓMITO

La acción antiemética de cannabinoide se cree que esta mediada por la vía de interacción del receptor 5-hidroxitriptamina3 (5-HT3). Los receptores CB1 y 5-HT3 están localizados en las neuronas GABAérgicas donde se oponen a los efectos de efectos GABA. Sus efectos son moderados por lo que se obtiene iguales efectos al utilizar antagonistas 5-HT3 (8)

Por otra parte, la Sociedad Americana de Oncología en la actualización de sus Guías de Práctica Clínica recomiendan el uso de dronabinol o nabilona para tratar nausea y vómito refractario a antieméticos convencionales.(9)

ANOREXIA

La mejoría del apetito fue mediada en ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con cáncer demostrando beneficio . (6)

Jatoi et al demostraron en 469 pacientes que recibieron 2.5 mg orales de THC 2 veces al día, 800 mg de mesogestrol oral o ambos, en los que se observó un incremento del apetito en el 75% en el grupo de mesogestrol y un aumento de peso del 11%, comparado con el incremento del 49% en el apetito y el 3% del aumento de peso en el grupo con THC después de 8 a 11 semanas de tratamiento; por lo que se concluyó que el mesogestrol fue francamente superior que dronabinol en aumentar apetito y facilitar la ganancia de peso.(10)

De igual manera Revisiones sistemáticas han demostrado evidencia insuficiente para recomendar el uso de cannabinoides en anorexia para pacientes VIH/SIDA.(11)

MAREOS

Se ha demostrado en estudios ninguna diferencia significativa del uso de cannabinoides versus placebo en pacientes oncológicos que iniciaron mareos. (6)

ANSIEDAD Y SUEO

En pequeños estudios pilotos la analgesia que involucra a pacientes con dolor oncológico secundaria a la administración de 15 y 20 mg de THC fueron asociados a efectos ansiolíticos. Un estudio controlado con placebo versus dronabinol con una percepción quimiosensorial alterada; se observó un aumento de la calidad de sueño y relajación en los pacientes tratados con dronabinol. (12)

En conclusión la efectividad de cannabinoides en cuidados paliativos debe ser cautelosamente valorado según sus efectos adversos y la evidencia de alivio específico de síntomas.

Bibliografía

  1. PDQ Integrative, Alternative, and Complementary Therapies Editorial Board.. (2018). Cannabis and Cannabinoids (PDQ): Health Professional Version.. National Cancer Institute, 26389198, .
  2. Paul Howard, BMedSci, Robert Twycross, John Shuster et al. (2013). Cannabinoids. Journal of Pain and Symptom Management, 46, 142-149.
  3. Pacher P, Bátkai S, Kunos G. (2006). The endocannabinoid system as an emerging target of pharmacotherapy. Pharmacol Rev, 58, 389-462
  4. Rea K, Roche M, Finn DP. (2007). Supraspinal modulation of pain by cannabinoids: the role of GABA and glutamate. Br J Pharmaco , 152, 633-648...
  5. Atwood BK, Mackie K. (2010). CB2: a cannabinoid receptor with an identity crisis.. Br J Pharmacology, 160, 467-479.
  6. Martin Mucker, Megan Weier, Christopher Carter, et al. (2018). Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative medicine. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 9, 220-234.
  7. Victoria M. Simms, Irene J. Higginson, Richard Harding. (2011). What Palliative Care-Related Problems Do Patients Experience at HIV Diagnosis? A Systematic Review of the Evidence. Journal Pain Symptom Management, 42, 734-753.
  8. Mellar P. Davis. (2008). Oral nabilone capsules in the treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting and pain. Expert Opin Investig Drugs, 17, 85-95.
  9. Paul J. Hesketh, Mark G. Kris, Ethan Basch et al. (2017). Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal Clinic Oncology. , 28, 3240-3261.
  10. Aminah Jatoi, Harold E. Windschitl, Charles L. Loprinzi et al. (2002). Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. Journal Clinical Oncology., 15, 567-573.
  11. Winfried Hauser, Maey-Ann Fitzcharles, Lukas rabbruch et al. (2017). Cannabinoids in Pain Management and Palliative Medicine.. Deutsches Arzteblatt International, 114, 627-634.
  12. TD. Brisbois, IH de Kock, SM. Watanabe et al. (2011). Delta-9-tetrahydrocannabinol may palliate altered chemosensory perception in cancer patients: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial. Annals of Oncology, 22, 2086-2093.

Resumen a cargo de Claudia Navarrete (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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