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Journal Club: Órdenes de no reanimación en el paciente paliativo.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) se introdujo en la década de 1960 como un método de recuperación para eventos cardíacos agudos, y desde entonces se ha convertido en un procedimiento estándar realizado en todo el mundo hacia el final de la vida. Desde el desarrollo de los cuidados paliativos en la década de 1980, la orden de "no resucitar" (DNR) se ha promovido en todo el mundo para evitar una reanimación innecesaria. El consentimiento de DNR se adquirió a través de un documento que solicitaba abstenerse de realizar reanimación cardiopulmonar y fue reconocido para pacientes terminales en todo el mundo. Discutir órdenes de no resucitar es parte de la práctica diaria del hospital, especialmente en los departamentos de oncología donde los pacientes reciben cuidados paliativos en diferentes etapas de la enfermedad terminal.

El problema de colocar órdenes DNR es un desafío, la falta de habilidades de comunicación, el miedo a la consternación del paciente y su familia, la falta de tiempo y el miedo a quitarle la esperanza a los pacientes son factores determinantes del retraso de toma de decisiones. La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer que reciben RCP es aproximadamente la mitad de la tasa de supervivencia de los pacientes sin cáncer. Dentro del grupo de pacientes con cáncer, los pacientes con enfermedad metastásica, malignidad hematológica, antecedentes de trasplante de médula ósea o edad superior a 70 años tienen la tasa de supervivencia más baja, además el estado funcional puede ser un factor independiente que determina la tasa de supervivencia. Un estudio retrospectivo de cinco años realizado en el MD Anderson Cancer Center informó que ninguno (0 de 171) de los pacientes paliativos que experimentaron un paro cardíaco anticipado sobrevivió. Los beneficios limitados y las intervenciones dolorosas ilustraron que la RCP era un procedimiento ineficaz en pacientes con cáncer terminal.

¿Qué factores e indicaciones se usan comúnmente para decidir una orden de DNR?

La decisión se debe tomar para cada paciente individual en función de múltiples factores médicos y las preferencias del paciente. Múltiples características del paciente y del médico asociadas con la emisión de una orden DNR, entre las cuales, las relacionadas con el paciente son enfermedades psiquiátricas, antecedente de tratamiento tumoral interrumpido, metástasis extensa y un estado funcional malo.

Cuando un paciente cumple con uno de los siguientes criterios, se aconseja evitar la RCP:

Discutir órdenes de DNR a menudo ocurren tarde en el proceso de la enfermedad, en la literatura revisada, la orden de DNR se colocó en promedio entre 0 y 15 días antes de que el paciente muriera.

Las entrevistas con cuidadores familiares muestran que cuando las conversaciones al final de la vida se realizaban antes de la admisión hospitalaria terminal, había una mejor calidad de vida informada y los cuidados paliativos tenían una mejor calidad en cuanto a la experiencia.

De acuerdo a la evidencia revisada, existen pautas sobre la forma en que se deben discutir las órdenes de DNR, así las recomendaciones generales se realizan de la siguiente manera:

La RCP es fútil en algunos pacientes con cáncer avanzado, y en conjunto, los pacientes paliativos tienen un peor pronóstico en comparación con los pacientes que no después de la RCP, probablemente, algunos aspectos como la presencia de metástasis, la edad y una pobre funcionalidad contribuyen a un peor pronóstico. Está claro que la decisión de si la RCP es médicamente inútil para un paciente paliativo sigue siendo difícil, por lo que es de vital importancia que el proceso de toma de decisiones sea de la más alta calidad posible, ciertos factores logísticos que influyen negativamente en la calidad de este proceso. Se encontró en la revisión que los indicadores para la designación de DNR en pacientes con cáncer avanzado incluyeron puntajes de PPI más altos, la conciencia del paciente con respecto al pronóstico, el diagnóstico de la familia y la conciencia pronóstica, y una mayor duración de la atención en el servicio de cuidados paliativos.

La ONR forma parte del Código de Ética Médica de la Asociación Americana (AMA) desde 1992 . En Europa, entre el 50 % y el 60 % de los pacientes que fallecieron de manera no súbita en hospitales de países como Holanda, Suiza, Dinamarca y Suecia declararon la decisión individual de no reanimación. No obstante, el panorama mundial no es uniforme en lo que se refiere a la conducta de los profesionales, debido al factor cultural y a la falta de consenso y directrices globales. La no reanimación de pacientes en fase terminal de enfermedad progresiva constituye un acto de humanidad que busca cumplir con el principio bioético de la no maleficencia.

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Resumen a cargo de Yolitzi Guadalupe Herrera Rodríguez (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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