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Journal Club: Dolor fantasma.

Definiciones.

Dolor fantasma se refiere al dolor presentado en una extremidad, parte del cuerpo u órgano faltante. Este tipo de dolor crónico tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, lo que agrava la angustia psicológica después de la amputación y aumenta el riesgo de desarrollar ansiedad y depresión. (1)

Dolor de miembro fantasma es un síndrome neuropático caracterizado por sensación de dolor en pacientes con percepción remanente en la extremidad amputada después de una desaferenciación parcial o completa. Este dolor generalmente se describe como una sensación punzante, ardor, picazón, presión, sensación de toque eléctrico, calor o frio, pulsátil, ardiente/quemante o con calambres. (2,3)

Sensación de miembro fantasma se refiere a vívidas percepciones no dolorosas de forma, longitud, postura y movimiento en la extremidad faltante. (4)

Epidemiologia.

La incidencia del dolor fantasma es de hasta 80%.(3) En los casos de pacientes post amputación, entre el 50-87% se quejan de hipersensibilidad y dolor crónico en el muñón, que puede notificarse tanto en la extremidad residual como en la parte del cuerpo extirpada. (1, 2, 5, 6)

El dolor de miembro fantasma es percibido como que estuviera emanado de la extremidad fantasma, por lo general comienza dentro de los 6 meses posteriores a la amputación y puede persistir durante años, cerca del 75% de los pacientes desarrollan dolor dentro de los primeros días después la amputación y la tasa de prevalencia varios años después de la cirugía es de hasta el 85%. Poco después de la amputación de una extremidad, hasta el 95% de todos los pacientes informan síntomas neurológicos dolorosos o no dolorosos, que caen en la categoría de dolor residual de las extremidades, sensaciones fantasma o dolor de miembro fantasma. (7, 8, 9)

La prevalencia del dolor de miembro fantasma en pacientes con amputación de miembros inferiores oscila entre 69-80% y de dolor de miembro residual de 45-74%. (4)

La prevalencia de sensación de miembro fantasma oscila entre 73-85%. (4)

Fisiopatología.

Hay muchas complejidades en el camino desde la nocicepción hasta la apreciación del dolor, y esto es particularmente cierto en la experiencia del dolor fantasma donde las extremidades u órganos en los que se representó el dolor ya no existen en el cuerpo físico. La fisiopatología del dolor fantasma aún no se conoce claramente. La teoría principal para explicar la fisiopatología es la reorganización cortical, la cual describe que hay cambios neuroplásticos en el mapa cortical después de la amputación o resección de cierta parte del cuerpo. Por medio de métodos objetivos con neuroimagen y técnicas neurofisiológicas han demostrado cambios en el sistema nervioso central y periférico de pacientes con dolor fantasma crónico. La reorganización de la corteza sensoriomotora primaria, incluidos los cambios en la excitabilidad de la corteza motora y los factores periféricos, como las entradas nociceptivas de la extremidad residual, se han visto implicados en el desarrollo de esta afección. (1, 2, 3, 6)

Varios estudios en humanos también han corroborado el importante papel del sistema inmune en varios estados de dolor crónico, con un enfoque particular en los mediadores inflamatorios sistémicos, tales como citocinas, quimiocinas y moléculas relacionadas. En un estudio realizado por Chamessiana y colaboradores, encontraron niveles sistémicos elevados de varios mediadores proinflamatorios clínicamente significativos en pacientes amputados con dolor residual en las extremidades en comparación con aquellos sin dolor residual. Específicamente, los mediadores proinflamatorios TNF-a, TNF-b, IL-8, CRP, SAA, Tie2 e ICAM-1 fueron los que se elevaron significativamente. (10)

Factores de riesgo.

Dentro de los factores que pueden estar relacionados con el riesgo de desarrollar dolor crónico después de una amputación se encuentran los siguientes: tiempo transcurrido desde la amputación, presencia de dolor antes de la amputación, niveles altos de dolor poco después de la amputación, factores psicológicos, intensidad de la sensación fantasma no dolorosa, sitio de la amputación y niveles más altos de amputación en el lado dominante. (1, 5)

Opciones terapéuticas.

A pesar de la elevada prevalencia de este tipo de dolor, no existen pautas estándar reconocidas ni procedimientos farmacológicos o no farmacológicos claros para tratar esta afección patológica y, lamentablemente, a menudo este dolor o sensación son refractarios a muchos tratamientos. Hoy en día, se utilizan múltiples métodos en el tratamiento del dolor fantasma, como lo es el uso de acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, opioides, antiepilépticos, antidepresivos, relajantes musculares, anestésicos locales y no farmacológicos como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Sin embargo, ninguno de estos métodos es suficiente si se administra solo, y ciertas combinaciones de tratamientos pueden resultar favorables. (3, 4, 5)

A continuación, se describen algunos de los métodos farmacológicos y no farmacológicos existentes:

Parche de capsaicina al 8%: La capsaicina, el ingrediente picante "caliente" en los chiles, es un agonista selectivo natural del receptor vaniloide TRPV1. La capsaicina se libera rápidamente del parche y produce una sobreestimulación de los nociceptores TRPV1 de la piel que están "desfuncionalizados" y ya no pueden responder a los estímulos que normalmente causan dolor en pacientes con dolor neuropático periférico. Muchos autores han informado sobre la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la aplicación única de parche de capsaicina al 8% (Qutenza). Una sola aplicación de parche de capsaicina al 8% puede aliviar el dolor hasta por 3 meses o más, sin los efectos secundarios sistémicos observados con otros tratamientos para el dolor, con el efecto máximo alcanzado dentro de 1-2 semanas desde la aplicación. Los resultados de un estudio realizado por Privitera y colaboradores demuestran que una sola aplicación de parche de capsaicina al 8% en el muñón es efectiva para reducir el dolor de muñón y miembro fantasma durante 4 semanas, sin ningún evento sistémico o adverso, así como una marcada disminución en el área de alodinia, hipersensibilidad y pinchazos en el muñón de amputación después del tratamiento con los parches, con el consiguiente beneficio de uso de prótesis sin dolor a la movilidad y rehabilitación. (1)

Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS): Se ha formulado la hipótesis de que la administración de rTMS de alta frecuencia sobre la corteza motora mejora su excitabilidad y conduce a la activación indirecta de proyecciones inhibitorias hacia el tálamo, lo que da como resultado una modulación de las vías de señal nociceptivas ascendentes. Además, la modulación de la actividad talámica generada por la mejora de la excitabilidad de la corteza motora puede influir en otras redes cerebrales relacionadas con el dolor, como la circunvolución cingulada orbitofrontal anterior y la sustancia gris periacueductal (PAG), que están relacionadas con los componentes afectivo-emocionales de la nocicepción. Por lo anterior la rTMS se ha utilizado como una herramienta para bloquear la plasticidad maladaptativa en la corteza sensoriomotora. Un estudio realizado por Malavera y colaboradores se muestra que el tratamiento con rTMS a 10 Hz de la M1 (corteza motora primaria) contralateral durante dos semanas en pacientes con amputaciones traumáticas y dolor de miembro fantasma induce una reducción del dolor clínicamente significativa hasta 15 días después del tratamiento en comparación con la estimulación simulada. Además, no se encontraron efectos adversos graves durante el estudio lo que indica que es una terapia segura y efectiva. (2)

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): Se cree que la aplicación de TENS en la pierna contralateral compensa la falta de señales aferentes causadas por la amputación, ya que puede activar las áreas corticales que representan la extremidad desaferentada, a través de las fibras transcallosas, que unen las partes homotópicas del cerebro, invirtiendo así la reorganización cortical y, posteriormente, reduciendo el dolor de miembro fantasma. Es una opción terapéutica con beneficios como el bajo costo y que se puede administrar en casa, pero si es necesaria una capacitación y la habilidad del paciente para aprender la técnica ya que involucra parámetros específicos de corriente eléctrica. En un estudio realizado por Tilak y colaboradores se observó una reducción significativa del dolor de miembro fantasma después de 4 días de tratamiento con TENS. (8)

Blindaje electromagnético: Mientras que los efectos de los campos electromagnéticos o atmosféricos pueden no ser notables en el sistema nervioso intacto, las fibras nerviosas en los miembros residuales de los pacientes después de la amputación están, por definición, comprometidas si no por la lesión original por la cirugía misma, lo que puede cambiar la sensibilidad de las terminaciones nerviosas a la variación atmosférica. Se cree que los campos electromagnéticos aumentan la permeabilidad de las membranas celulares y permitan una mayor afluencia de iones de calcio, iones ampliamente implicados en la nocicepción, que al penetrar las células neuronales aumentan la sensibilidad al dolor al disminuir el efecto de la actividad opioide endógena. En un estudio realizado por Fisher y colaboradores, el blindaje electromagnético produjo efectos beneficiosos en aquellos participantes que podían tolerar el revestimiento. Se sugiere que esto podría deberse a la protección de las terminaciones nerviosas vulnerables por los efectos nociceptivos de los campos electromagnéticos ambientales. (6)

Imágenes mentales: con esta técnica se intenta engañar al cerebro para que piense que la extremidad que falta todavía está allí y de esta forma se pretende restablecer una representación coherente de la extremidad faltante dentro de las cortezas somatosensoriales y motoras. Por esta razón se define como un tratamiento neuromodulador. (4)

Ejercicios del miembro fantasma: esta técnica se basa no solo en los movimientos imaginarios, sino también en una serie de movimientos reales con el sonido proporcionado por las contracciones del músculo de la extremidad residual. (4)

Las dos técnicas anteriores modifican e invierten la reorganización cortical y restauran la integridad del procesamiento de la información cortical usando la imaginación. Solo que tienen diferentes efectos en la red cerebral: con las imágenes mentales hay más actividad en los lóbulos parietal y occipital; durante el ejercicio del miembro fantasma hay más actividad en las cortezas somatosensoriales y motoras primarias. (4)

Relajación muscular progresiva: la rehabilitación se ve afectada por las características psicológicas, como el estado de ánimo y el estado de relajación del sujeto. Desde 1979, Sherman descubrió que el entrenamiento de relajación disminuía el dolor en un alto porcentaje de personas con amputación que sufrían dolor de miembro fantasma. (4)

En un estudio realizado por Brunelli y colaboradores, la combinación de relajación muscular progresiva, imágenes mentales y ejercicios de miembro fantasma fueron efectivos para la reducción de intensidad, velocidad y molestia del dolor, así como para la sensación del miembro fantasma en personas con amputación, con una duración del efecto de hasta un mes después de la intervención. (4)

Terapia de espejo: esta técnica fue reportada por primera vez por Ramachandran y Rogers en 1996 y se supone que alivia el dolor de miembro fantasma al resolver la disociación viso-propioceptiva en el cerebro. En un estudio realizado por Ramadugu se observó una reducción significativa en los pacientes con terapia de espejo a las 4 semanas de iniciada (P <0,0001) y se evidencio que esta terapia es eficaz para aliviar la intensidad, la duración, la frecuencia y el dolor fantasma en general, y la mejoría se mantiene hasta 12 semanas después de la terapia. En un estudio realizado por Yildirim y Kanan, se evidencio que la terapia de espejo practicada durante 4 semanas proporcionó una disminución significativa en la gravedad del dolor de miembro fantasma, los pacientes que no usaban prótesis tenían un mayor beneficio de la terapia de espejo. Finn y colaboradores, obtuvieron resultados en su estudio que confirman que la terapia con espejo es una terapia efectiva para el dolor de miembro fantasma en paciente amputados unilateralmente de extremidades superiores, lo que reduce tanto la gravedad como la duración de los episodios diarios. Es un método que los pacientes pueden practicar de forma independiente, mejorando el autocontrol sobre el dolor fantasma, es un tratamiento seguro, económico y fácil de usar. (5, 7, 8)

Realidad aumentada: Este tipo de tecnología supera las limitaciones anteriores de los tratamientos basados en la plasticidad, como la terapia de espejo, al tiempo que mejoran la participación del paciente a través de juegos serios. Se cree que produce una reversión de la reorganización cortical y plasticidad competitiva. También se ha demostrado la factibilidad de decodificar la ejecución de movimientos fantasmas (volición motora de la extremidad faltante) utilizando patrones de actividad mioeléctrica en el muñón, a pesar de que los músculos distales originalmente responsables de dichos movimientos se pierden debido a la amputación. De esta forma, el reconocimiento de patrones mioeléctricos permite el uso directo de movimientos fantasmas en tareas de rehabilitación basadas deliberadamente en la ejecución motora de la extremidad fantasma. Se ha encontrado que la retroalimentación visual facilita los movimientos fantasmas y puede inducir la ilusión de una representación corporal restaurada. En este enfoque, la retroalimentación visual no solo sirve para proporcionar una ilusión visual de la integridad del cuerpo, sino que también informa los movimientos resultantes de patrones de activación muscular, patrones a los que el paciente se adapta para lograr una variedad de movimientos. La principal diferencia con otras técnicas depende de que se requiere de una activación muscular apropiada en la extremidad afectada, en lugar de utilizar la extremidad contralateral sana. En un estudio realizado por Ortiz-Catalán y colaboradores, se examinó la eficacia de esta técnica y se evidencio que reduce el dolor del miembro fantasma en aproximadamente un 50% de los pacientes para quienes habían fracasado los tratamientos convencionales. Por otra parte, la intrusión del dolor del miembro fantasma en las actividades de la vida diaria y el sueño también se redujo en un promedio del 50%. Estos hallazgos sugieren un valor potencial en la ejecución motora de la extremidad fantasma como parte del tratamiento para el dolor de miembro fantasma. Se trata de un método no invasivo, no farmacológico, atractivo, sin efectos secundarios identificados en la actualidad y válida para amputados bilaterales. (11)

Bibliografía

  1. Privitera R, et al. Capsaicin 8% patch treatment for amputation stump and phantom limb pain: a clinical and functional MRI study. J Pain, Jul 2017; 10: 1623–1634.
  2. Malavera A, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for phantom limb pain in landmine victims: A double-blinded, randomized, sham-controlled trial. J Pain. Aug 2016; 17(8): 911–918.
  3. Yildrim M, Kanan N. The effect of mirror therapy on the management of phantom limb pain. Agri Pain, Jul 2016; 28(3):127–134
  4. Brunelli S, et al. Efficacy of progressive muscle relaxation, mental imagery and phantom exercise training on phantom limb: a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation, Sept 2014, doi: 10.1016/j.apmr.2014.09.035.
  5. Ramadugu S, et al. Intervention for phantom limb pain: A randomized single crossover study of mirror therapy. Ind J Psyc, Oct-Dec 2017; 59:457-64.
  6. Fisher K, et al. The effect of electromagnetic shielding on phantom limb pain: A placebo-controlled double-blind crossover trial. Prosthetics and Orthotics International, Nov 2015; 1-7
  7. Finn SB, et al. A Randomized, Controlled Trial of Mirror Therapy for Upper Extremity Phantom Limb Pain in Male Amputees. Front Neurol, Jul 2017; 8:267.
  8. Tilak M, et al. Mirror Therapy and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Management of Phantom Limb Pain in Amputees—A Single Blinded Randomized Controlled Trial. Physiother Res Int, 2016; 21: 109–115
  9. Rothgangel A, et al. Development of a Clinical Framework for Mirror Therapy in Patients with Phantom Limb Pain: An Evidence-based Practice Approach. Pain Practice, Feb 2015; 1530-7085
  10. Chamessiana A, et al. Differential expression of systemic inflammatory mediators in amputees with chronic residual limb pain. PAIN, 2017; 158: 68–74
  11. Ortiz-Catalan M, et al. Phantom motor execution facilitated by machine learning and augmented reality as treatment for phantom limb pain: a single group, clinical trial in patients with chronic intractable phantom limb pain. Lancet, Dec 2016; 388: 2885–94

Resumen a cargo de Dulce Matzdorf (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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