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Journal Club: Dolor neuropático localizado.

Según la IASP el dolor neuropatico se define como el dolor que aparece tras una lesión o enfermedad que daña el sistema somatosensorial a nivel central o periférico. Si bien puede ser de naturaleza aguda, en la mayoría de los pacientes es crónico.

El dolor neuropatico localizado (DNL), se trata de un tipo de dolor que se caracteriza por estar circunscrito y consistente a un área (o áreas) de máximo dolor y con sensibilidad alterada. La definición no apunta a dónde se inicia el dolor, sino que prioriza el lugar donde se da la máxima expresión del dolor.

Es una neuropatía determinantemente superficial donde hay una percepción alterada de la sensibilidad cutánea con áreas de dolor circunscritas y consistentes.

Las entidades que pueden llegar a causar dolor neuropatico localizado: neuralgia post herpética, NPH, el dolor post-quirúrgico, la neuropatía diabética y la lumbalgia con componente neuropático entre otras. (1)

Fisiopatología.

El dolor neuropático periférico surge como consecuencia de un daño o disfunción del sistema nervioso periférico. Como consecuencia de ello, se puede producir una pérdida de función sensorial que se traduce en signos y síntomas negativos como entumecimiento, hipoestesia, debilidad o atenuación de reflejos osteotendinosos en el territorio nervioso involucrado. O también expresarse mediante manifestaciones positivas, habitualmente dolorosas, que pueden ocurrir de forma independiente o dependiente de un estímulo: parestesias, disestesias, hiperalgesia o alodinia. El dolor surge sin que exista un claro estímulo que lo produzca, puede ser constante o intermitente y las manifestaciones suelen ser variables.

Diagnóstico.

Herramienta de diagnóstico (Diagnostic tool) es una herramienta específica para el diagnóstico del dolor neuropático localizado. Partiendo del hecho de que no hay un método específico para el diagnóstico del dolor neuropático, se basa en identificarlo como dolor confirmado, probable (con alta sospecha) o posible (con baja sospecha). Consta de 4 ítems: en el primero se cuestiona sobre si el paciente tiene un historial que haga sospechar una enfermedad o lesión en los nervios; el segundo trata de averiguar la posible distribución neuroanatómica del dolor; para el tercero se hacen pruebas sensoriales para determinar cualquier posible signo positivo o negativo en el área en la que presumiblemente está la lesión, y en el cuarto se intenta averiguar si el tamaño del área dolorida es mayor o menor que un folio de tamaño A4. (5)

Se han realizado estudios comparando las distintas escalas diagnosticas que existen. En un estudio realizado por Víctor Mayoral y cols. Basado en la delimitación neuroanatomica de los síntomas del dolor neuropatico y en los criterios diagnósticos de la IASP desarrollaron una herramienta sencilla, the index tests la cual toma en cuanta características clínicas y del examen físico, se comparó con las escalas DN4 y LANSS para identificar dolor neuropatico del no neuropatico se incluyeron 732 pacientes, encontraron que esta herramienta toma 10 minutos aplicarla y tiene una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. (2)

En cuanto a la evaluación de los signos clínicos se debe de evaluar si existen signos sensoriales positivos y negativos en la zona del nervio afectado; tacto, presión, vibración, temperatura. Se inicia la exploración física en una zona alejada del sitio de máximo dolor, se repite el estímulo 3 veces. Se pide al paciente que inmediatamente después de terminar el estímulo evalué utilizando la escala de dolor de 4 items: 0 ningún dolor, 1 sensación desagradable pero tratable, 2 doloroso, 3 muy doloroso o insoportable.

Zona de estudio: es la zona de dolor máximo indicada por el paciente si es menor a una hoja A4 entonces se considera dolor neuropatico localizado.

Tratamiento.

Las guías de la EFNS y de la NeuPSIG de la IASP recomiendan el uso de fármacos orales, como los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes (como la gabapentina y pregabalina) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como terapias de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático periférico y localizado. Sin embargo, estos tratamientos solo consiguen proporcionar un alivio satisfactorio en el 30-40 % de los pacientes, además de estar asociados a unos efectos secundarios sistémicos no deseables. Los únicos fármacos sistémicos orales aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del dolor neuropático son pregabalina (dolor neuropático central y periférico), gabapentina (dolor neuropático periférico), incluyendo las formulaciones de acción prolongada, duloxetina (neuropatía diabética dolorosa), venlafaxina, tramadol y tapentadol (7)

El tratamiento tópico es el de elección para el tipo de dolor neuropático localizado, su actividad localizada y su baja absorción sistémica consiguen evitar los problemas asociados con la vía oral o intravenosa, como las molestias gastrointestinales y la variación en las concentraciones séricas, así como un menor riesgo de interacciones entre fármacos. (1)

La European Medicines Agency (EMA) ha aprobado dos fármacos para el tratamiento del dolor neuropático localizado: a) Apósitos de lidocaína al 5% (700 mg de lidocaína por apósito): están indicados para el alivio sintomático del dolor neuropático asociado a una infección previa por herpes zóster (neuralgia posherpética) en adultos, b) Parches de capsaicina al 8% (179 mg de capsaicina por parche): se han aprobado para el tratamiento del dolor neuropático periférico y localizado en adultos, solos o en combinación con otros tratamientos para el dolor (1).

Lidocaína tópica: Aunque aún no se conoce exactamente su mecanismo de acción, se cree que actúa interrumpiendo el potencial de acción de las neuronas Ad y C, uniéndose y bloqueando los canales del sodio dependientes de voltaje. Su efecto a largo plazo en el alivio del dolor puede deberse tanto a la reducción de la señal de los nervios periféricos (contrarrestando la sensibilidad central) como a la disminución de la densidad de las fibras nerviosas de la epidermis. Gracias a ello el fármaco tiene una acción analgésica no anestésica, con menor riesgo de interacciones y de efectos adversos sistémico en adultos, solos o en combinación con otros tratamientos para el dolor. Consiste en apósitos adhesivos que contienen 700 mg de lidocaína (un 5% p/p) en una base de hidrogel, lo que permite aplicar un máximo de tres apósitos a la vez por un periodo de 12 horas, posteriormente se retiran y se deja un periodo libre las siguientes 12 horas.

Estos apósitos pueden recortarse para ajustarse a la zona dolorosa y aplicarlos el mismo paciente, aunque se recomienda una reevaluación cada 2-4 semanas para comprobar que continúan proporcionando un beneficio analgésico. De toda la lidocaína presente en el apósito, solo un 3% es absorbido de forma sistémica.

Capsaicina tópica: Los parches de capsaicina al 8% se aprobaron en primer lugar para el tratamiento de pacientes no diabéticos con dolor neuropático periférico y localizado. Sin embargo, posteriormente recibieron la aprobación para su uso en todos los pacientes con esta patología como tratamiento único o combinado.

El ingrediente activo de los parches de capsaicina es el principal componente de los chiles picantes, un agonista selectivo de los canales TRPV1. El efecto inicial de dicho componente es la activación o sensibilización de los nociceptores cutáneos que expresan TRPV1, lo que libera neuropéptidos vasoactivos que, a su vez, generan ardor y eritema. Sin embargo, la sobreestimulación constante de estos nociceptores da como resultado una reducción reversible de la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas y la pérdida de función de los nociceptores, lo que conduce a una disminución del dolor neuropático. Tras la exposición a la capsaicina, los nociceptores cutáneos pierden parte de su sensibilidad a diversos estímulos. Estos efectos tardíos de la capsaicina se califican a menudo como de «desensibilización» y se cree que subyacen al alivio del dolor (1).

En cuanto al tratamiento el esfuerzo por incluir nuevas alternativas de tratamiento ha llevado a realizar diversos estudios. Un estudio realizado en Francia por Nadine Attal y Daniel C de Andrade en donde administran toxina botulínica para tratamiento de dolor neuropatico encontrado una disminución de la intensidad del dolor a las 24 semanas del 25% (3).

Como se mencionó antes la lidocaína es uno de los dos fármacos autorizados para administración tópica indicados en dolor neuropatico localizad. En otro estudio Ralf Baron Massimo Allegri en Alemaniaa concluyen que la alodinia es la principal característica del dolor neuropatico y es considerado el síntoma más molesto e incapacitante, los parches de lidocaína mejoran más del 50% este síntoma, además de reducir el área dolorosa e incrementar la tolerancia para el baño y contacto con la ropa. (4)

Selección de pacientes para emplear tratamientos tópicos.

Desde un punto de vista clínico, siempre resulta muy útil conocer qué pacientes se pueden beneficiar más de un tipo concreto de tratamiento. Sin embargo, no siempre resulta fácil hacer esta predicción.

Las guías de la EFNS y de la NeuPSIG recomiendan el empleo de lidocaína tópica en primera línea en aquellos pacientes con problemas de tolerabilidad a los tratamientos sistémicos orales, especialmente en pacientes frágiles o de edad avanzada.

Bibliografía

  1. Ma. Angeles Canós Verdecho Monica Jordá Llona Mariano Barrés Carsí Pedro J. Ibor Vidal. (2017). Diagnóstico y tratamiento Con el aval de: del dolor neuropático periférico y localizado. España: net.
  2. Víctor Mayoral, Concepción Pérez-Hernández, Inmaculada Muro, Ana Leal, Jesús Villoria & Ana Esquivias. (17 Apr 2018.). Diagnostic accuracy of an identification tool for localized neuropathic pain based on the IASP criteria. Current Medical Research and Opinion, 3, 4755.
  3. Nadine Attal, Daniel C de Andrade, Frédéric Adam, Daničle Ranoux. (February 29, 2016). Safety and effi cacy of repeated injections of botulinum toxin A in peripheral neuropathic pain (BOTNEP): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. the lancet/neurology, 16, 44.
  4. Ralf Baron . Massimo Allegri . Gerardo Correa-Illanes. (November 7, 2016). The 5% Lidocaine-Medicated Plaster: Its Inclusion in International Treatment Guidelines for Treating Localized Neuropathic Pain, and Clinical Evidence Supporting its Use. Pain Ther, 5, 22.
  5. Massimo Allegri, Ralf Baron, Guy Hans, Gerardo Correa-Illanes, Victor Mayoral Rojals, Gerard Mick & Michael Serpell. (07 Dec 2015.). A pharmacological treatment algorithm for localised neuropathic pain [LNP]. Current Medical Research and Opinion ISSN:, 25, 32-41.
  6. A. Serrano,1 D. Torres,2 M. Veciana. (25 September 2016). Quantitative Thermal Testing Profiles as a Predictor of Treatment Response to Topical Capsaicin in Patients with Localized Neuropathic Pain. Pain Research and Treatment, Volume 2017, 11-22.
  7. N. Attal, G Cruccu, R. Barron . (3 february 2010). EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. european Journal of Neurology, vol. 2017, 22-34.

Resumen a cargo de Perla del Carmen Rucoba Moctezuma (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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