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Journal Club: Dolor irruptivo en cáncer.

Introducción

El dolor irruptivo se ha definido como una exacerbación transitoria del dolor que ocurre espontáneamente sobre el dolor basal. Este tipo de dolor se considera un fenómeno heterogéneo, ya que varía mucho de paciente a paciente (interindividual) e incluso dentro en un mismo paciente (intraindividual). (1)

En cuanto a las características de un episodio típico de dolor irruptivo en cáncer podemos mencionar: (1, 6, 7)

  1. Inicio rápido (desde 3mins), tiempo pico (5-10mins) y corta duración (30-60mins).
  2. Intensidad moderada-severa (ENA > 4).
  3. El número de episodios por día es ampliamente variable, pueden ir desde 1 al mes hasta 24 al día.

La presencia de estos episodios se consideran un indicador pronostico negativo del control del dolor. Los pacientes que cursan con estos episodios tienen elevado deterioro funcional relacionado con el dolor y una menor satisfacción con su terapia analgésica. El dolor irruptivo no aliviado se correlaciona con angustia psicológica elevada, distrés emocional aumentado, susceptibilidad al desarrollo de ansiedad y depresión, e incluso con aumento de pensamientos suicidas, y todo esto impacta negativamente en la calidad de vida. También supone una carga económica adicional para el sistema de atención en salud porque aumenta las visitas a los departamentos de emergencia, los ingresos hospitalarios y el tiempo de estadía en el hospital. (4, 6)

Epidemiología

El dolor irruptivo es altamente prevalente (desde 15-100%) en pacientes con dolor crónico oncológico. En un estudio realizado por Katz Nathaniel y colaboradores, se reportó que 79.5% de los pacientes con dolor irruptivo oncológico presentaban un dolor basal de intensidad moderada, 54.5% de los pacientes del estudio reportaron que el dolor irruptivo inicio con intensidad moderada y un 42% reporto que iniciaba con intensidad severa, el promedio de días por semana con estos episodios fue de 5 días/semana, el promedio de episodios por día fue de 2.8, en promedio el tiempo pico fue de 15 minutos y el de duración de 30 minutos. La mayoría de los pacientes describió el dolor irruptivo con características de dolor nociceptivo (agudo/punzante 59.4%, doloroso 17.9%) y en menor frecuencia con características de dolor neuropático (quemante 20.8%, irradiado 9.4%, urente 6.6%). (1, 2, 5)

Manejo

Debido a las características de los episodios de dolor irruptivo en cáncer antes mencionadas (rápido inicio, intensidad moderada-severa, corta duración, variabilidad inter e intraindividual), a menudo estos episodios de dolor se tornan difícil de manejar. Por lo que la opción terapéutica ideal para cada paciente se debe adaptar a las características del dolor irruptivo del mismo. Es sumamente necesario un adecuado control del dolor irruptivo, ya que como se mencionó antes, este dolor incide en consecuencias sobre la funcionalidad, calidad de vida y los ámbitos biopsicosociales. (1, 2)

En dolor oncológico, los opioides se han convertido en la piedra angular del tratamiento tanto para el dolor basal como para los episodios de dolor irruptivo. Dentro de las opciones terapéuticas existentes para los episodios de dolor irruptivo están: opioides orales de liberación inmediata (morfina, oxicodona e hidrocodona), formulaciones de inicio rápido de citrato de fentanilo transmucoso (spray sublingual, spray nasal), tabletas sublinguales, tabletas bucales. (1, 2, 3, 4, 5, 7)

Por lo anterior, se han desarrollado formulaciones de inicio rápido de fentanilo que se asemejan más a las características temporales de los episodios de dolor irruptivo, y se caracterizan por inicio rápido y corta duración. Estas formulaciones proporcionan un mecanismo no invasivo para la absorción inmediata del fármaco y alta biodisponibilidad. (1, 3)

OTRAS OPCIONES:




Bibliografía

  1. Nathaniel P. Katz, Kavita L. Gajria, Alicia C. Shillington, Judith J. Stephenson & Qing Harshaw (2016): Impact of breakthrough pain on community-dwelling cáncer patients: results from the National Breakthrough Pain Study, Postgraduate Medicine, DOI:10.1080/00325481.2017.1261606
  2. Alberts DS, Smith CC, Parikh N, Rauck RL. Fentanyl sublingual spray for breakthrough cancer pain in patients receiving transdermal fentanyl. Pain Manag. 2016;6(5):42734. doi: 10.2217/pmt-2015-0009.
  3. Guitart J, Vargas MI, De Sanctis V, et al. Breakthrough Pain Management with Sublingual Fentanyl Tablets in Patients with Cancer: Age Subgroup Analysis of a Multicenter Prospective Study. Drugs in R&D. 2017;17(3):419-425. doi:10.1007/s40268-017-0198-4.
  4. Guitart J, Vargas MI, De Sanctis V, et al. Efficacy and Safety of Sublingual Fentanyl Tablets in Breakthrough Cancer Pain Management According to Cancer Stage and Background Opioid Medication. Drugs in R&D. 2018; https://doi.org/10.1007/s40268-018-0231-2
  5. Mercadante S., Adile C., Cuomo A.,et al. Fentanyl Buccal Tablet vs. Oral Morphine in Doses Proportional to the Basal Opioid Regimen for the Management of Breakthrough Cancer Pain: A Randomized, Crossover, Comparison Study. Journal of Pain and Symptom Management. 2015. 50 (5) , pp. 579-586.
  6. Liu Q, Wang Y, Luo X-J, et al. A fixed inhaled nitrous oxide/oxygen mixture as an analgesic for adult cancer patients with breakthrough pain: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017;18:13. doi:10.1186/s13063-016-1739-9.
  7. Mercadante S, et al. Fentanyl Pectin Nasal Spray Versus Oral Morphine in Doses Proportional to the Basal Opioid Regimen for the Management of Breakthrough Cancer Pain: A Comparative Study. Journal of Pain and Symptom Management 2016, Volume 52 , Issue 1 , 27 34
  8. Mercadante S, Adile C, Cuomo A, Aielli F, Marinangeli F, Casuccio A. The use of low doses of a sublingual fentanyl formulation for breakthrough pain in patients receiving low doses of opioids. Support Care Cancer 2016. 25. 10.1007/s00520-016-3457-y.

Resumen a cargo de Dulce Matzdorf Gómez (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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