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Journal Club: Opioides y Falla Renal.

La falla renal es un problema de salud mundialmente conocido, este tipo de pacientes tienen una gran necesidad del uso de múltiples medicamentos entre ellos los analgésicos, incluidos los opioides, para la alta prevalencia de dolor reportado en esta población (hasta un 60%). (1). De las principales molestias reportadas es el dolor musculoesquelético y algunas otras causas que nos obligan como clínicos al uso de opioides.

La falla renal crónica es definida por las Guías de Práctica Clínica de la Fundación Nacional del Riñón como “El daño renal de más de 3 meses por anormalidades estructurales y funcionales con o sin disminución de la tasa de filtrado glomerular manifestado por alteraciones patológicas o alteración en marcadores de daño renal "(2) y clasifican la falla renal según la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) como normal con valor mayor o igual 90 mL/min/1.73m2, como falla leve 60-89 mL/min/1.73m2, moderada 30-59 mL/min/1.73m2y severa 15-30 mL/min/1.73m2..

La alta incidencia del uso de analgésicos(opioides y no opioides) en la población en general ha impulsado el estudio de las consecuencias de esa conducta ; Barbosa -Leiker et al establecieron en los participantes (n=3980) la relación con el uso de cualquier analgésico (incluidos los opioides) con el aumento de marcadores tempranos de falla renal como la tasa de albumina en orina.(3) .En este mismo contexto Kimmel et al reportaron que más del 60% de los pacientes en terapia dialítica habían recibido al menos una vez opioides en el último año previo a su diagnóstico. (4). Estos hallazgos podrían ser controversiales al querer establecer una relación directa que los opioides inducen a una falla renal sin embargo, no hay evidencia suficiente que respalde esta afirmación, por lo cual pensar en un origen multifactorial en el que la causa del dolor y otras condiciones del paciente son la causa del deterioro en la función renal es la hipótesis más aceptable.

Por recomendaciones de la Organización Mundial para la Salud (OMS) para el manejo del Dolor de moderado a severo debemos recurrir al uso de opioides débiles y fuertes sin embargo, la pregunta es ¿Cuál es el opioide ideal para este tipo de paciente?. Según las guías de uso de opioides se debe elegir un fármaco ideal para cada paciente según su condición clínica y previo conocimiento de la función renal ( a través de TFG); a pesar de ser guías ampliamente difundidas el poco interés de los clínicos sobre la falla renal y la opción ideal de prescripción sigue siendo un tema que deja mucho que discutir.

El riesgo en el uso de opioides en falla renal es estratificado de acuerdo a la toxicidad de los metabolitos, éstos pueden causar efectos que ponen en riesgo l ávida del paciente, con complicarnos neurológicas tales como convulsiones, sedación, mioclonus, ,depresión y muerte.

Algunos estudios han relacionado el uso de opioides y la acumulación de sus metabolitos con efectos adversos percibidos en el paciente donde se comenta que los más frecuentes son constipación , fatiga, pérdida de apetito , nauseas (5).

MORFINA

A pesar que la morfina es el opioides más estudiado su uso en falla renal ha sido ampliamente debatido encontrando múltiples opiniones sobre los efectos adversos en esta población de pacientes. Numerosos estudios han reportado no encontrar relación del consumo de morfina y de la formación de sus metabolitos Morfina-3-Glucorónido (M3G) y Morfina-6-Glucorónido (M6G) los cuales aumentan sus concentraciones séricas al disminuir la tasa de filtrado glomerular provocando un aumento de los síntomas o efectos adversos reportados por el paciente(6)

Un estudio realizado por kurita et al reportó una muestra de 1147 pacientes de los cuales el 51% fueron tratados con morfina que los pacientes con altos niveles séricos de morfina tuvieron más probabilidad de presentar constipación y perdida de apetito, de igual manera se reportó que los pacientes con concentraciones séricas altas de M3G presentaron deterioro en la cognición en comparación al grupo control, mientras que el metabólico M6G no fue asociado a ningún efecto adverso. (5)

Estas diferencias en los reportes podrían explicarse por situaciones clínicas de cada población por lo que se recomienda buscar opciones más seguras para esta población en el manejo del Dolor.

OXICODONA

Algunos autores han reportado que los Pacientes con concentraciones altas de oxicodona fueron más propensos a reportar fatiga severa sin embargo, su metabólico noroxicodona no fue asociado a este efecto adverso. (5)

Este tipo de fármaco es de uso común en paciente en terapia de sustitución renal, por ello un estudio realizado por Samolsky Dekel et al reportaron que los pacientes con uso de oxicodona a dosis regular sometidos a hemodiálisis en donde se demostró que la depuración de oxicodona disminuyó mientras que depuración ce la noroxycodona aumentó. Posthemodiálisis los pacientes pueden experimentar un aumento leve de dolor sin embargo, fue limitado y no fue necesario administrar dosis adicional. (7)

METADONA

La metadona ha demostrado ser segura en esta población de pacientes lo cual podría corresponder a que sus metabólicos son inactivos y de poca importancia clínica sin embargo, o su vida media se describe prolongada e impredecible por lo que se recomienda titular cuidadosamente el fármaco junto con la monitorización del QT por el riesgo prolongarlo.(6).

En el estudio realizado por Opdal et al con pacientes en Hemodialysis con uso de metadona sus niveles séricos fueron ligeramente por arriba del rango terapéutico, concluyendo que no fue necesario el uso de dosis adicional en los pacientes sometidos a hemodialysis. (8).

TRAMADOL

Se le han descrito características muy buenas por su efecto dual en el manejo del dolor; por lo que se puede recomendar en pacientes con falla renal con adecuada titulación debido a su acumulación observada en los pacientes en estadio terminal (TFG menor de 15 mL/min/1.73m2) (9). El máximo de dosis prescrito de tramadol recomendado en pacientes con falla renal en pacientes con falla renal avanzada no exceder de 100 mg dos veces en el día de 50mg dos veces en el día en pacientes en terapia dialítica (10)

FENTANIL

Es recomendado como el opioide de primera línea en pacientes con falla renal. (5)

PACIENTE EN TERAPIA DIALÍTICA

En cuanto a los pacientes que se someten a trasplante renal existen múltiples opiniones en cuanto al daño que podría ocasionar el uso de opioides previo al trasplante tanto para el receptor como para el donador. Lentine et al reportaron en su estudio que los pacientes utilizadores de opioides tienen un riesgo elevado (20-60%) de aumentar las probabilidades de muerte a los 3 años postrasplante. (11).En otro estudio se observó que no hubo diferencia de los pacientes con trasplante renal con uso de opioides con la probabilidad de reingreso pro complicaciones. (12)

CONCLUSIONES

  1. Se debe evaluar la función renal de cada paciente al que se le inicie un opioide y decidir las mejores opciones para cada paciente
  2. Se recomienda una titulación gradual de cada opioide con el objetivo de evitar complicaciones y efectos adversos.
  3. El uso de morfina en este tipo de pacientes es muy debatido por lo que se recomienda utilizar otras opciones más seguras
  4. Los principales efectos adversos asociados a acumulación de metabolitos tóxico fueron, nausea, pérdida de apetitos, disfunción cognitiva, fatiga severa.

Bibliografía

  1. Phuong Chi Pham, Kathy Khaing, Theodore M. Sievers, Phuong Mai Pham, Jeffrey M. Miller, Son V. Pham, Phuong Anh Pham, Phuong Thu Pham. (Agoust 2017). 2017update on pain management in patients with chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal, 10, 688-697.
  2. National kidney Foundation. (2002). Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:Evaluation, Classification and Stratification. National Kidney Foundation, 1, 43-44.
  3. Celestina Barbosa-Leiker, Sterling McPherson,Kenn Daratha, Radica Alicic, Robert Short, Brad Dieter,Naomi Chayton, John Roll, Katherine R. Tuttle. (2016). Association Between Prescription Opioid Use and Biomarkers of Kidney Disease in US Adults. Kidney and Blood Pressure Research, 41, 365-373.
  4. Paul L. Kimmel, Chyng-Wen Fwu, Kevin C. Abbott, Anne W. Eggers, Prudence P. Kline and Paul W.Eggers. (January 2017). Opioids Prescription, Morbidity and Mortality in United States Dialysis Patients. American Society of Nephologist, 28, 3658-3670.
  5. G.P.Kurita, S. Lundstrom, P. Sjogren, O. Ekholm,L. Christrup, A. Davies, S.Kaasa, P.Klepstad and O. Dale. (2015). Renal Function and Symptom/Adverse effects in opioid-treatment Patients with Cancer. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 59, 1049-1059.
  6. Tonje A. Sande, J.A.Laird, Marie T.Fallon.(2016). The Use of Opioids in Cancer Patients with Renal Impairment- a Systematic Review. Support Care Cancer
  7. Boaz Gedauliahu Samolsky Dekel, Gabriele Donati, Alessio Vasarri, Anna Laura Croci Chiocchini.(2016). Dialyzability of Oxycodone and Its metabolites in Chronic Noncancer Pain Patienes with End-Stage Renal Disease. World Intitution of Pain
  8. Mimi Stokke Opdal, Margrete Arnesen, Lill Danneving Muller, Ingunn Hullstein, Karim Sayed, Odd Bros, Marianne Kringen, Solbjorg Sagedal, Knut Gjesdal and Peter Krajci.(2015). Effects of Hemodialysis on Methadone Pharmacokinetics and QTc. Elsevier.
  9. Holly M. Koncicki, Frank Brennan, Katie Vinen and Sara N.Davison. (2015). An Approach to Pain Management in End Stage Renal Disease: Considerations for General Management and Intradialytic Symptoms. Drug Therapy, 28, 384-391.
  10. Tramadol ER- FDA prescribing information,side effcets and uses.Par Pharmaceutical, Inc.2017
  11. Kista L.Lent, Hui Yuan, Janet E. Tuttle-Newhall, Huiling Xiao, Vikram Chawa, David Axelrod, Daniel C. Brenan, Vikas R. Dharnidharka, Christopher Beurnitzler, Mark A. Schi . (2015). Quantifying Prognostic Impact of Prescription Opioid Use Before Kidney Transplantation thoug Linked Registry and Pharmaceutical Calims data. Wolters Kluwer, 99, ..
  12. K.L.Lentine, N.N.Lam, M.A. Schnitzler, G.P.Hess, B.L.Kasiske, H. Xiao. (2016). Predonation Prescription Opioids Use:Factor for Readmission After Living Kidney Donation. Americna Journal of Trnasplantetaion, XX, 1-10.

Resumen a cargo de Claudia Navarrete Rivera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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