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Journal Club: Paciente Difícil: Tipos y métodos de abordaje.

El calificativo de paciente difícil tiene una connotación negativa, sin embargo, es usado con frecuencia en el contexto sanitario para clasificar a los pacientes que no cumplen con las normas implícitas o explicitas de comportamiento esperado.

Estudios indican que aproximadamente el 15% de pacientes del ámbito médico son considerados como difíciles por los profesionales que los atienden (Lorenzetti, Jacques, Donovan, Cottrell y Buck, 2013)

El estudio del paciente difícil comenzó desde hace aproximadamente 35 años por el grupo de Koekkoek et al. (2006), y actualmente sigue siendo un tema de interés por considerarse una de las posibles causas del gran descontento profesional y el burnout de los trabajadores dentro del ámbito de la salud.

Diversos autores han tratado de explicar cómo se producen la relaciones médico-paciente en el marco de la consulta con personal de la salud, la mayoría las describen como un proceso interactivo en el que ambas partes se influencian mutuamente determinando, no solo el vínculo que se forma entre ellos, sino el éxito del proceso terapéutico. (Koekkoek, van Meijel, Tiemens et al). Según esta propuesta, ciertas conductas del paciente valoradas como negativas, que posiblemente sean parte de su problema, pueden afectar tanto al proceso terapéutico como al médico tratante, llevando a este último a etiquetarlo como paciente difícil, entrando en un círculo vicioso en el ámbito terapéutico donde la frustración del paciente lo lleva a una conducta desadaptada esta a su vez a efectos negativos en la relación médico – paciente que puede tener impacto en el manejo así como mal apego al tratamiento y a un juicio negativo del terapeuta, generando aún más frustración por parte del paciente el cual puede llegar a sentirse poco satisfecho con el tratamiento que recibe y valorar al terapeuta como no valido, repitiéndose el ciclo y llegando a crear una relación poco benéfica para ambos.

Nos encontramos con dos factores que influyen al catalogar al paciente como difícil: los derivados de las características del propio paciente y los derivados de los sentimientos o emociones que dichos pacientes generan al personal que los atiende.

Según el estudio de Elder, Ricer y Tobías (2006) existen al menos dos aspectos que determinan que la relación terapéutica sea complicada: por una parte, el tipo de problema del paciente y por otra, las conductas problema del mismo. Respecto al tipo de problema, los pacientes con dolor crónico, múltiples patologías físicas –con más de cinco síntomas, adicciones, trastornos psicológicos o trastornos psiquiátricos son los que con mayor probabilidad se perciben como más complejos por parte de los profesionales.

Lo más importante es saber identificar conductas negativas de los pacientes para así poder abordarlos.

Tipos de paciente difícil.

Paciente Iracundo: puede ser por que el resultado del tratamiento no es lo que esperaba y las reacciones para enojarse son en primera las reacciones del duelo por la pérdida de la salud, el segundo enojo y más grave es ante la primera recaída después de haber cumplido con el tratamiento, es un enojo en que sienten que han invertido mucho para nada, otras de las causas de enojo más frecuentes son retraso en el diagnóstico, la manera en que se dan las noticias, retraso en el tratamiento, frustración por las limitaciones impuestas por la misma enfermedad, depresión, poca comunicación con los profesionales.

Pasivo-dependiente: gran frecuentador, ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayuda sin límite, ve al médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. Agradecido a pesar de lo poco que e avanza.

Emotivo Seductor: fenotipo parecido al anterior pero con un componente más evidente de emocionalidad, seducción y halago, su actitud no es ingenua presentando un componente de manipulación emocional del profesional. No es hostil mientras se cumplan sus objetivos, llegando a ser agresivo cunado no se cumplieron sus expectativas.

Masoquista: no es ingenuo ni seductor, tampoco agradecido, rechaza ayuda mediante la fórmula “no hay nada que hacer”, sin embargo puede consultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo. Si un motivo de consulta se resuelve inmediatamente aparece otro, suele tener siempre justificación para no incumplir con las indicaciones del médico (efectos adversos de la medicación). Presenta síntomas depresivos y suele buscar ganancias secundarias a su estado.

Paciente que somatiza: pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto a intensidad y cualidad que, característicamente, se resisten a cualquier explicación biomédica.

Con mal apego al tratamiento: se reconocen tres categorías; los que no cumplen por falta de auto susceptibilidad o de información sobre su problema, aquellos quienes a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones médicas porque se sienten seres autónomos y creen poseer los valores personales suficientes para resolver sus problemas por sí mismos y aquellos a los que su incumplimiento se asocia a un carácter claramente autodestructivo.

Abordaje del paciente difícil.

Adoptar una actitud evaluativa: es imposible intentar abordar apropiadamente una relación difícil si el profesional no adopta claramente la voluntad y la actitud de estudiar objetivamente tal relación, es decir querer observar críticamente la situación, sin ánimo justificativo. A esto se le llama actitud evaluativa. Además de identificar y aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros.

Los profesionales de la salud tenemos nuestra propia vulnerabilidad, por tanto los pacientes pueden despertar en nosotros emociones, tales emociones inciden en nuestra objetividad y atreves de ella en nuestra actitud y capacidad diagnóstica y terapéutica, lo que influye en el resultado de nuestra labor profesional, obviar esta realidad universal puede hacer que el profesional se sienta solo, culpable, avergonzado, frustrado y resentido. No se trata de evitar las emociones sino de hacerlas conscientes de su existencia y aceptarlas como justificables, solo así se puede mejorar la situación, el profesional debe tener claro que ante todo, sus sentimientos y su actitud hacia el paciente debe ser positiva, es decir debe siempre basarse en trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado si el profesional no consigue esta dirección debe apoyarse o diferir con otro colega. Si esto pasa con la mayoría de los pacientes debe ahondarse más en el problema y hacer un análisis más global.

Analizar la situación y descartar una patología mental: Analizar es un acto de honestidad autocritica, este proceso de reflexión puede ser doloroso, los sentimientos conflictivos se han producido al situarse la relación en terrenos altamente sensibles: muerte, separación, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos que es más fácil obviar que afrontarlos.

Debemos de valorar lo más objetivamente posible la situación, cual es nuestro papel y el delo paciente en él lo problema, valoraremos si presenta o no un proceso psicopatológico. Para que este análisis sea más objetivo debemos de contar con el apoyo de otros profesionales como psiquiatras y psicólogos.

Plantear acciones globales: pueden existir factores ambientales que favorecen situación problemática que influyen en los pacientes más susceptibles, esto puede originar reacciones desproporcionadas en cada visita en la medida que podamos corregirlos, la calidad en la relación de la consulta puede mejorar: tiempo excesivo de espera o dificultades de comunicación en el centro (disculparse aunque no sea nuestra culpa, los pacientes olvidan en seguida si ven que se tiene en cuanta).

Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a la defensiva, la actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido.

Fallos en cuestiones burocráticas aunque no sea nuestro fallo debemos de manifestar el mayor interés posible y en ocasiones suplir deficiencias mediante llamadas telefónicas u otras actividades.

Es un fracaso terrible cuando un médico acaba no reconociendo que esto existe que hay relaciones medico paciente complejas y que en el contexto paliativo y de medicina del dolor lo es a largo plazo. Lo más importante es ser honestos con el paciente sin ser crueles ni amenazantes, llevarlos de la mano con una expectativa real, sin decir cosas falsas ni mentir, conservar una esperanza real, manejando el lenguaje corporal y verbal adecuado.

Debemos de tratar de evitar las micro agresiones definidas por Marcus y Cunis como actitudes no consientes que tenemos los profesionales de la salud y que los pacientes tienden a mal interpretar como tonos de voz, no prestar atención mientras están hablando, conductas de tipo no verbal o comentarios, posturas etc. que solemos utilizar principalmente con grupos minoritarios, se debe mostrar interés genuino y dejar todo de lado para escucharlos.

Se han realizado diversos estudios para abordar a este tipo de pacientes tratando de desarrollar estrategias para des escalar las emociones negativas que lleguen a presentar.

En septiembre del 2017 James I. Gerhart, PhD, Veronica Sanchez Varel realizaron un estudio en un centro médico de Chicago donde se impartió un breve entrenamiento a oncólogos sobre sobre estrategias para tratar con pacientes enojados se encontró que usando programas didácticos puede ayudar a que el proveedor tome conciencia de la ira, forme una comunicación adaptativa y fomente las habilidades de manejo del estrés.

En otro estudio realizado en el departamento de psicología del estado de Florida por Katherine A. McDermott se estudió la relación que tiene el dolor crónico con el enojo y el comportamiento hostil de los pacientes encontraron que un tercio de los pacientes estudiados cursaban con algún tipo de dolor reportado como moderado o severo, además de asociación con síntomas depresivos.

No es posible cambiar al paciente difícil o problemático, ni su enfermedad ni sus circunstancias, peros si podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo (de fondo, no solo de forma) aceptar que hemos de intentarlo en nuestra situación actual y real y con las limitaciones existentes sin esperar que lleguen unas condiciones ideales de salud pero sin excluir tratar de mejorar la situación todo lo posible.

Bibliografía

  1. Irati Merino (2016) Handling difficult patients: What happens when patient and therapist don't understand each other? Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace, revista iberoamericana de psicosomática C. Med. Psicosom, Nº 118 – 2016.
  2. James I. Gerhart, Brief Training on Patient Anger Increases Oncology Providers’ Self-Efficacy in Communicating With Angry Patients, Journal of Pain and Symptom Management Vol. 54 No. 3 September 2017.
  3. Katherine A. McDermott, Pain and multiple facets of anger and hostility in a sample seeking treatment for problematic anger, Psychiatry Research 253 (2017) 311–317.
  4. John W. Burns, PhD Anger Arousal and Behavioral Anger Regulation in Everyday Life among Patients with Chronic Low Back Pain: Relationships to Patient Pain and Function Health Psychol. 2015 May ; 34(5): 547–555.
  5. Laura Dellazizzoa, Distinct pathological profiles of inmates showcasing cluster B personality traits, mental disorders and substance use regarding violent behaviors, Psychiatry Research 260 (2018) 371–378.
  6. Boitshoko Kobue, “It’s so hard taking pills when you don’t know what they’re for”: a qualitative study of patients’ medicine taking behaviours and conceptualisation of medicines in the context of rheumatoid arthritis Kobue et al. BMC Health Services Research (2017) 17:303.
  7. James I. Gerhart, Anger, Provider Responses, and Pain: Prospective Analysis of Stem Cell Transplant Patients, Health Psychology 2015 Vol. 34, No. 3, 197–206.
  8. Anna Vespa & Roberta Spatuzzi Spiritual well-being associated with personality traits and quality of life in family caregivers of cancer patients, Supportive Care in Cancer 2018.
  9. Kamuran Bahar SANDIKCI, Attitudes and behaviors of physicians in dealing with difficult patients and relatives: a cross-sectional study in two training and research hospitals. Turk J Med Sci (2016) 46.
  10. Wingenfeld K, Duesenberg M, Psychosocial stress differentially affects emotional empathy in women with borderline personality disorder and healthy controls, Acta Psychiatr Scand 2018: 1–10.

Resumen a cargo de Perla Rucoba Moctezuma (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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