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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Obstrucción intestinal maligna.

La obstrucción intestinal causada por cáncer se conoce como obstrucción intestinal maligna (OMB)(1). Esta disfunción intestinal impide la correcta absorción de nutrientes que resultan en un deterioro sistémico que conduce a la muerte del individuo; afecta entre el 3% y el 15% de los pacientes con cáncer, con una supervivencia media de menos de 4 semanas en pacientes con obstrucción inoperable(3).

Es común en pacientes con cánceres abdominales o pélvicos. El cáncer de colon representa el mayor porcentaje de pacientes (25% -40%), seguido de cáncer de ovario (16% -29%), cáncer gástrico (6% -19%), páncreas (6% -13%), vejiga (3% -10%) y endometrio (3% -11%). Con poca frecuencia, las metástasis de cánceres extraabdominales, incluidos el cáncer de mama, de pulmón y el melanoma.(2, 4)

Las causas de OMB se dividen en factores directamente relacionados con el crecimiento tumoral intraabdominal, como compresión intestinal extrínseca, infiltración intestinal intraluminal e infiltración de mesenterio; factores indirectamente relacionados como íleo adinámico, adhesión postquirúrgica, disfunción intestinal inducida por opioides o enfermedad intestinal inflamatoria(1).

Se puede clasificar según su extensión en parcial o completa, de un solo nivel o múltiples niveles y de acuerdo al sitio en proximal o distal1. En la etiología funcional se considera la deshidratación y/o administración reciente de quimioterapia asociada a neurotoxicidad, mucositis o estreñimiento y/o uso regular de opioides, en cuanto a la causa mecánica a las masas palpables o ascitis6.

En un gran estudio de cohortes de 490 pacientes con cáncer del MD Anderson, los sitios anatómicos de obstrucción se clasificaron a nivel del píloro (16%), intestino delgado (64%) y el intestino grueso (20%)(2).

En relación con la fisiopatogenia se describe que la retención de líquidos y gases intestinales proximales a la obstrucción provocan un aumento de la presión intestinal que conduce a la activación del sistema interneuronal entérico y estimulación de neuronas secretomotoras que están especialmente mediadas por péptido intestinal vasoactivo, provocando vasodilatación esplácnica e hipersecreción que conduce a un mayor aumento de la presión endoluminal(1). En carcinomatosis peritoneal, la obstrucción es generalmente parcial, intermitente y ocurre en múltiples niveles de intestino delgado y grueso, posiblemente debido a trastornos de motilidad secundarios a la infiltración de la pared intestinal por tumor y/o afectación del nervio parasimpático responsable del peristaltismo(6).

Dentro de las manifestaciones clínicas los pacientes experimentan 2 tipos de dolor, el cólico abdominal como resultado de ondas peristálticas gigantes, espasmos intestinales con presión luminal elevada y tránsito deficiente del contenido intestinal; y el dolor nociceptivo persistente por infiltración tumoral de las estructuras abdominales, además de distensión visceral con gas y líquidos(1).

Los pacientes con una obstrucción a nivel del estómago o del intestino delgado proximal generalmente presentan un inicio abrupto de dolor abdominal y náuseas/vómitos en grandes volúmenes. La pérdida de secreciones gástricas debida a vómitos repetidos puede ocasionar alcalosis metabólica e hipokalemia. Aquellos con obstrucción a nivel del intestino delgado distal, el colon o el recto a menudo tienen inicio insidioso y progresivo de los síntomas, que incluyen dolor abdominal, estreñimiento, distensión abdominal y los ruidos intestinales suelen ser hipoactivos debido al cese del peristaltismo(2).

La distensión abdominal que se observa a menudo en la obstrucción distal del intestino delgado es causada por la acumulación de aire tragado y hasta 8 litros de secreciones gastrointestinales. Este secuestro de líquido es parcialmente responsable de la imagen de hipovolemia, taquicardia, la hipotensión sistémica y, finalmente, la falla del sistema multiorgánico, que a su vez conduce a una mayor morbilidad y mortalidad quirúrgica(8).

Para el abordaje del paciente con sospecha de OMB, la radiografía simple de abdomen es el estudio de elección inicial debido a su amplia disponibilidad y bajo costo. Además tienen una alta sensibilidad para diagnosticar obstrucciones de alto grado en el intestino delgado, que se caracterizan por distensión intestinal y al menos dos niveles de fluidos. La obstrucción del intestino grueso se caracteriza por un colon proximal dilatado y sin aire distal al sitio de la obstrucción. La presencia de gas intramural (neumatosis intestinal) es un signo de necrosis intestinal y perforación inminente. La TC puede determinar si hay obstrucción intestinal, localizar el sitio obstructivo y el grado de obstrucción, diagnosticar la presencia de obstrucción de asa cerrada e identificar isquemia o perforación del intestino afectado(2).

En pacientes con obstrucción intestinal confirmada, se deben realizar estudios de laboratorio para evaluar la presencia de trastornos metabólicos (p. ej., acidosis, desequilibrio electrolítico, lesión renal) y leucocitosis. Las anomalías graves (leucocitosis extrema, acidosis metabólica o láctica) pueden sugerir isquemia intestinal(2).

El proceso de toma de decisiones para su manejo requiere de múltiples factores, incluidos los deseos del paciente, los objetivos de la atención, la etiología de la obstrucción, el estadio clínico del cáncer, pronóstico, tratamiento, estado funcional del paciente y la viabilidad de la intervención quirúrgica(5).

Las técnicas quirúrgicas comúnmente utilizadas para aliviar la obstrucción intestinal incluyen resección intestinal, derivación, colocación de stents metálicos autoexpansibles y lisis de adherencias(1). La cirugía en pacientes con carcinomatosis peritoneal se asocia con un resultado deficiente y una tasa alta de recurrencia(1). Entre el 6 y el 50% de los pacientes con cáncer con obstrucción intestinal se consideran inoperables después de la evaluación quirúrgica(2).

El objetivo del tratamiento paliativo incluye la descompresión mediante una sonda nasogástrica o un tubo de gastrostomía colocado endoscópicamente y el tratamiento médico con líquidos intravenosos, analgesia, antieméticos y medidas destinadas a reducir las secreciones intestinales(1, 2). Aunque una gastrostomía de ventilación no restaura la vía oral-tránsito digestivo, puede descomprimir con éxito el intestino delgado, reducir las náuseas/vómitos y mejorar la calidad de vida(4, 7).

De acuerdo con la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la morfina es el opioide de elección para el dolor de cáncer moderado a grave(1).

Los corticosteroides funcionan centralmente como antiinflamatorios y antieméticos potentes, reduciendo el edema inflamatorio peritumoral y aumentar la absorción de agua y sal en el intestino(1).

En la obstrucción intestinal completa o ante la presencia de cólico abdominal, se debe evitar la metoclopramida y se debe considerar al haloperidol, que como antiemético se prefiere porque actúa directamente sobre el sistema nervioso central(6).

Dentro de los medicamentos anti-secretores se ha informado el uso exitoso de octreótido, un análogo de la somatostatina, el cual reduce el flujo sanguíneo esplácnico e inhibe la liberación de gastrina, del péptido intestinal vasoactivo y el polipéptido pancreático. Reduce la secreción de líquidos intestinales y mejora la absorción de agua y sodio del intestino, lo que lleva a la ruptura del círculo vicioso de distensión y secreción en la obstrucción intestinal. El octreótido ha sido ampliamente adoptado como el principal agente antisecretor frente a los fármacos anticolinérgicos clásicos (escopolamina o hioscina y butilhioscina) (6).

Hay poca o ninguna justificación para el uso de soporte nutricional parenteral en pacientes con cáncer avanzado que tienen una enfermedad terminal y que tienen una esperanza de vida estimada de semanas a algunos meses. Un análisis de supervivencia, calidad de vida y costo-efectividad de la nutrición parenteral domiciliaria en pacientes con obstrucción intestinal inoperable reveló una supervivencia corta y altos costos asociados(3).

Existen dilemas con respecto al uso agresivo de intervenciones tales como nutrición parenteral total (NPT). Solo se recomienda para aquellos pacientes que son candidatos a cirugía y tienen una supervivencia postoperatoria mayor de 3 meses(4,5). Por lo que iniciar la NPT puede ser una decisión particularmente difícil porque es poco conocido si prolonga la supervivencia en el plazo establecido, convirtiéndose potencialmente en una medida no útil e incluso poco ética(8).

En conclusión la OMB es una causa importante y prevalente de morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer avanzado, debido a la incertidumbre tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, por lo que el manejo de los pacientes requiere una atención transdisciplinaria que a menudo implica una terapia multimodal. Los riesgos en realizar un procedimiento quirúrgico dependen de la patología subyacente y relacionada con los factores del paciente. Se reconoce que la toma de decisiones es difícil, pero se debe abogar por un enfoque integral, con atención individualizada y que permita a los pacientes a elegir libremente.

Bibliografía

  1. Neoh, SW. (2016). Approach to Malignant Bowel Obstruction in Palliative Care. J Gen Pract (Los Angel) 4: 272.
  2. Mercadante S. (2017). Palliative care of bowel obstruction in cancer patients. UpToDate, Inc.
  3. Alese, OB; et al. (2015). Management Patterns and Predictors of Mortality Among US Patients With Cancer Hospitalized for Malignant Bowel Obstruction. American Cancer Society. DOI: 10.1002/cancer.29297.
  4. Murray Ferguson, HJ; et al. (2015). Management of intestinal obstruction in advanced malignancy. Annals of Medicine and Surgery. 264e270.
  5. Pujara D; et al. (2017). Selective Approach for Patients with Advanced Malignancy and Gastrointestinal Obstruction. J Am Coll Surg. Vol. 225, No. 1.
  6. Romeo M; et al. (2017). Outcome prognostic factors in inoperable malignant bowel obstruction. Support Care Cancer. DOI 10.1007/s00520-016-3299-7.
  7. Star A. Boland JW. (2018). Updates in palliative care recent advancements in the pharmacological management of symptoms. Clinical Medicine 2018 Vol 18, No 1: 116.
  8. Cousins SE; Tempest E; Feuer DJ. (2016). Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD002764.

Resumen a cargo de Pineda Cortés Dulce Guadalupe (MPSS, INCMNSZ).


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