Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club

Journal Club: Disfagia en tumores de cabeza y cuello.

El paciente en cuidados paliativos por lo general tiene serios problemas para su alimentación, la dificultad para tragar (disfagia) es un síntoma que ocurre en la gran mayoría de los pacientes con una enfermedad amenazante de la vida como en los pacientes con tumores de cabeza y cuello. (4) Éste puede ser el síntoma inicial o, más frecuentemente, relacionado con el tratamiento oncológico. El consumo de tabaco, consumo excesivo de alcohol, y la infección por el virus del papiloma humano (VPH) aumentan el riesgo de presentar muchos tipos de cáncer de cabeza y cuello.

La deglución es un proceso complejo en el que intervienen numerosas estructuras músculo-esqueléticas bajo el control neurológico de diversos pares craneales. (6) La compleja coordinación neuromuscular necesaria para una correcta deglución puede verse afectada por numerosas situaciones, tanto por efecto de los tumores como de su tratamiento curativo o paliativo, fundamentalmente la cirugía o la radioterapia.

Valoración de la disfagia.

La evaluación de un paciente con disfagia, es fundamentalmente clínica y no requiere para su realización de pruebas sofisticadas. (7) Sin embargo actualmente no existe un claro consenso de las pautas de valoración adecuada, sobre todo en pacientes con deterioro cognitivo y/o físico, donde la colaboración del paciente es limitada, por esta razón se expone el método de valoración más sencillo y seguro.

El MECV-V es una prueba de esfuerzo deglutorio del Dr. Pere Clavé del Hospital de Mataró, donde se utilizan tres series de bolos de 5, 10 y 20 ml, con viscosidades, néctar, líquida y puding. Se inicia por la viscosidad media y el volumen más bajo, y se continúa con bolos de creciente dificultad hasta que el paciente presente signos de aspiración (tos con la deglución, voz húmeda, voz sin fuerza, o desaturación de O2 >5%). Tiene una sensibilidad diagnóstica superior al 85%, es sencillo, seguro y presume puede repetirse tantas veces como sea necesario.(6)

Dentro de la historia clínica habitual, merecerá especial atención la evolución de la enfermedad, el tipo de disfagia (para los sólidos, líquidos, o ambos), la presencia de fiebre o expectoración que nos hagan sospechar una probable neumonía, atragantamiento, pérdida de peso, sangrado o cualquier otra sintomatología acompañante.

La realización de una radiografía de tórax para descartar infección pulmonar, bien concomitante o por aspiración o fístula. Además de la realización de un tránsito digestivo superior baritado, el cual permite detectar lesiones tumorales que deformen o estenosen el tracto aerodigestivo superior, disfunciones faríngeas que provoquen aspiración del contenido alimenticio con el consiguiente atragantamiento, o bien fístulas aerodigestivas tanto tumorales como postquirúrgicas.(7)

Tratamiento de la disfagia.

Mientras se completa el estudio y se decide la actitud terapéutica, hay que mantener una correcta hidratación, sea por vía IV, hipodermoclisis o a través de una sonda nasogátrica.

Disfagia reversible: tratar la causa si es posible, por ejemplo, con los tratamientos oncológicos generalmente en la mucositis por radioterapia, el tratamiento se basa en tres pilares: soporte nutricional, soporte psicológico, y soporte analgésico. Existen medidas tópicas que alivian la sintomatolgía, siendo la más clásica la "solución para mucositis", mezcla de agua oxigenada, lidocaína, difenhidramina y óxido de magnesio. Más importantes que las medidas tópicas son los analgésicos por vía general, inclusive antifúngicos tipo fluconazol cuando se sospeche o confirme candidiasis asociada. (7)

Disfagia irreversible: Siempre requerirán un abordaje y un planteamiento éticamente apropiado: cirugía paliativa, debe evaluarse en cada caso los beneficios y los riesgos quirúrgicos (gastrostomía o enterostomía). Prótesis metálicas autoexpansibles. Sonda nasogástica o gastrostomía si no hay otra opción y siempre individualizando cada caso.

Uno de los métodos para manejar la disfagia es una dieta adecuada cuando la obstrucción no es completa y absoluta, espesar los líquidos para que fluyan más lentamente, permitiendo que el tiempo individual coordine la deglución segura. Sin embargo se ha informado que el 75% de las personas en cuidados a largo plazo están deshidratadas cuando confían en líquidos espesados para la hidratación oral.(5)

Decisiones sobre el tratamiento.

El artículo “Complex Feeding Decisions” hace mención de los diversos factores que contribuyen a la toma de decisiones de alimentación con enfermedades amenazantes de la vida. Existen las variables del paciente, es decir el pronóstico, la posibilidad de atención por un equipo médico y las decisiones éticas al final de la vida.(3)

En conclusión, se puede afirmar que para un adecuado tratamiento paliativo de la disfagia de origen oncológico, es preciso una correcta evaluación, el pronóstico y las posibles opciones para el control sintomático, ya que del control de la disfagia, depende no sólo la posibilidad de continuar el tratamiento cuando existe la posibilidad en etapas tempranas sino en numerosas ocasiones mejorar o mantener la calidad de vida del paciente al final de la vida.

Bibliografía

  1. Gallegos, C., Brito-de la Fuente, E., Clavé, P., Costa, A. and Assegehegn, G. (2017). Nutritional Aspects of Dysphagia Management. Advances in Food and Nutrition Research, pp.271-318.
  2. Hui, D., dos Santos, R., Chisholm, G. and Bruera, E. (2015). Symptom Expression in the Last Seven Days of Life Among Cancer Patients Admitted to Acute Palliative Care Units. Journal of Pain and Symptom Management, 50(4), pp.488-494.
  3. Miles, A., Watt, T., Wong, W., McHutchison, L. and Friary, P. (2016). Complex Feeding Decisions. Gerontology and Geriatric Medicine, 2, p.233372141666552.
  4. Ackerman, D., Laszlo, M., Provisor, A. and Yu, A. (2018). Nutrition Management for the Head and Neck Cancer Patient. Cancer Treatment and Research, pp.187-208.
  5. Cichero, J. (2013). Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutrition Journal, 12(1).
  6. Barroso, J. (2009). Disfagia orofaríngea y broncoaspiración. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 44, pp.22-28.
  7. Arias, F., Manterola, A., Domínguez, M., Martínez, E., Villafranca, E., Romero, P. and Vera, R. (2004). Disfagia aguda de causa oncológica: Manejo terapéutico. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 27.

Resumen a cargo de Sharon Gabriela Rivero González (MPSS, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?