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Journal Club: Órdenes No Reanimación en Cuidados Paliativos.

En el abordaje de paciente bajo cuidado paliativo, existe un escenario al cual el clínico debe enfrentarse y es las “órdenes de no reanimación” ante el evento final del paciente.(1) Existen diferentes connotaciones que se otorgan a las órdenes de no reanimación en paciente bajo tratamiento paliativo: (1 )

1. Órdenes de no Reanimación:
Incluye no solamente la no realización de “Reanimación Cardiopulmonar” (RCP); sino la no derivación de paciente a una unidad de cuidados intensivos, intubación oro traqueal, entre otros.

2. Ordenes de no intentar RCP:
Se enfoca únicamente en la no realización de Reanimación Cardiopulmonar y habitualmente, es el enfoque principal que se otorga por parte de la mayoría de los médicos.

3. Permitir muerte de forma natural:
Cambio de nombre, debido a que la expresión “órdenes de no reanimación” excluyen todas las posibilidades de tratamiento sintomático que pueden brindarse

Se han reportado encuestas, donde 33% al 50% de pacientes terminales oncológicos no desean maniobras de reanimación.(2) La realización de Reanimación Cardiopulmonar tiene una tasa de supervivencia en pacientes sin enfermedad oncológica 15%-20% versus pacientes oncológicos en donde la supervivencia disminuye hasta en un 50%.(3)

La evidencia muestra que RCP en paliativos puede ser una terapia fútil dado que menos del 2% tiene buena respuesta durante y posterior al evento de RCP.(4) Un aspecto importante es la derivación temprana de pacientes por parte de médico tratante a Cuidados Paliativos, Alsirafy A et al. En el año 2015 aborda el tema y otorga cifras que permite evaluar el impacto que tiene el envío temprano a Cuidados Paliativos y la designación de órdenes de no reanimación.(5)

Encontró una frecuencia global de designación de órdenes de no reanimación del 96% del total de los pacientes evaluados, por arriba de lo reportado previamente según otros estudios.(5)

El 100% de los pacientes que fueron referidos a Cuidados Paliativos firmaron órdenes de no reanimación, versus el 86% de los pacientes no enviados. El promedio de días entre la aceptación de órdenes de no reanimación y el evento final entre los pacientes derivados a servicio de Cuidados Paliativos fue 15 días.(5)

Los pacientes de este trabajo concluyen, el envío temprano a cuidados paliativos mayor a 90 días, mejora la designación de maniobras de no reanimación y un mejor desenlace en pacientes bajo tratamiento paliativo.(5)

En la toma de decisiones de no reanimación en los pacientes bajo tratamiento paliativo, existe siempre la pauta de regirse con ética y profesionalismo, en búsqueda de la autonomía del enfermo, la familia y el equipo médico tratante. En los equipos médicos existen roles diversos que hay sido explorados en algunos trabajos de investigación.

Petterson M et al. evaluaron la toma de decisión entre los médicos con Oncología y Hematología ante órdenes de no reanimación mediante una evaluación cualitativa, se abordaron en total a 16 médicos que prestaban atención médica en 7 hospitales en Suecia, describen los siguientes roles en los médicos: (6)

Concluyen los autores que la toma de decisión para no reanimación debe estar apegado a un modelo establecido, legislado de Cuidados Paliativos que permita integrar a paciente, familia, equipo enfermería y equipo médico, para brindar el mayor nivel de atención y confort al paciente, así como una comunicación efectiva entre todos las personas que brindan atención.(6)

En el ejercicio de la autorización de órdenes de no reanimación, en pacientes bajo tratamiento paliativo es importante considerar la tasa de éxito durante y posterior a la realización de maniobras de reanimación, así como respetar la autonomía del paciente, la familia y el equipo médico tratante.(1)

Así como es importante respetar la autonomía, también es fundamental apegarse a un marco ético y jurídico que permita la mejora de las acciones, bajo la búsqueda de potencializar la beneficencia y disminuir maleficencia en el actuar médico profesional.(1)

Bibliografía

  1. Anna Nowarska, CPR vs. DNR in the context of palliative care. Advances in Palliative Medicine, 2011.
  2. Miljkovic M et al. Allow natural death versus do not resuscitate. What do patients with advanced cancer choose? Journal of Palliative Medicine. 2015.
  3. Osinski A et al. Do not resuscitate orders in cancer patients. A review of literature. Support Care Cancer. 2016.
  4. Campo Engelstein L et al. Should health care providers uphold the DNR of a terminally III patient who attempts suicide. HBC Forum. 2015.
  5. Alsirafy A et al. The relation between the timing of palliative care and frequency and timing of do not resuscitate orders. American Journal Hospice Palliative Care. 2015.
  6. Petterson M et al. Physicians Experiences of do not resuscitate orders in hematology and oncology care. Journal Palliative Care Med. 2016.

Resumen a cargo de Raúl Jovanny Cabrera Rivera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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