Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club

Journal Club: Dolor Neuropático Oncológico.

El dolor en el paciente con cáncer es el resultado de un conjunto de mecanismos diversos, que infrecuentemente se presentan de forma pura como de dolor neuropático, visceral o somático, al contrarion tiende a manifestarse de forma compleja presentando componentes inflamatorios, neuropáticos y/o isquémicos [4].

Aproximadamente 1/3 de los pacientes con dolor oncológico presenta un componente de Dolor Neuropático (DN), definido por la IASP (International Asociation to the Study of Pain) como el resultado de una lesión o enfermedad que afecta el Sistema Somatosensorial. Por lo tanto el Dolor Neuropático Oncológico (DNO) es aquel que cumple con las características anteriores pero tiene una relación directa con la enfermedad oncológica y que de acuerdo a diferentes autores puede abarcar desde causas relacionadas directamente con él tumor (invasión de plexos nerviosos o a sistema nervioso central), referentes a un estado nutricio deficiente, infecciones, inflamación y/o secundario al tratamiento de la enfermedad (neuropatía inducida por quimioterapia) [1, 2, 3,4]. El inicio y evolución del DNO se ve interferida por daño neurológico preexistente no asociado al cáncer, las intervenciones subsecuentes y la remisión de la enfermedad [4].

Los mecanismos por los cuales se produce el DNO no se encuentran establecidos con claridad pero se sabe que comparte características con el DN no oncológico y su severidad se relaciona directamente con la progresión de la enfermedad. Dentro de los mecanismos sugeridos se incluyen la sensibilización central y periférica, focos ectópicos de hiperexitabilidad neuronal, actividad simpática sostenida, pérdida de la inhibición de las neuronas del hasta dorsal y reconexiones sinápticas en el hasta dorsal [4]. Dichos mecanismos pueden estar directamente relacionados con daño a las estructuras nerviosas por la expansión tumoral, compresión de órganos vecinos, compresión directa o invasión de plexos nerviosos, huesos y ligamentos, distensión de vísceras huecas, distorsión de la cápsula de órganos sólidos o por inflamación/isquemia/necrosis de las mucosas [4]. Por otro lado el DNO puede estar asociado a un Síndrome Neurológico Paraneoplásico (SNP), que consiste en un grupo heterogéneo de alteraciones neurológicas desencadenadas por el cáncer, grupo que incluye a la Neuropatía Periférica Paraneoplásica (NPP), la más común dentro de los SNP y que mayormente se asocia con DN [3,4].

La NPP ocurre en pacientes con cáncer pero no se debe a la presencia de metástasis o infiltración tumoral directa al sistema nervioso. Generalmente se considera como criterio diagnóstico de la NPP la aparición del cáncer dentro de los primeros 5 años después de iniciados los síntomas neuropáticos. Se asocia a un tipo específico de neoplasias que son el cáncer de pulmón (47%), principalmente el de células pequeñas, malignidades hematológicas (16%) y malignidades del tubo digestivo (12%), y en ocasiones la NPP puede ser la primera manifestación de estas neoplasias [3]. La NPP es de gran importancia para el estudio del DNO ya que aproximadamente 41% de los pacientes con NPP presentan ND y 13% de los casos el DN puede ser la primera manifestación de una NPP [3]. La NPP dolorosa, semejante a otras neuropatías dolorosas (neuropatía diabética, neuropatía asociada a Sj÷gren,etc), se caracteriza por una reducción en el número de fibras mielinizadas pequeñas y en las fibras no mielinizadas, sin una causa desencadenante clara, se sugiere que esta mediada por mecanismos autoinmunes e inflamatorios [2]. La sospecha de un mecanismo autoinmune se basa en la relación entre la NPP con infiltración de células inflamatorias en los ganglios de la raíz dorsal, en el endoneuro de nervios periféricos y en los vasos epineurales, así como a procesos microvasculíticos en nervios y músculos [2], además de la relación directa entra NPP y la presencia de anticuerpos circulantes, los anti-Hu, anti-CV2 y anti-amfifisina principalmente [1,2,3,4]. Recientemente se ha encontrado que el receptor de Inisitol 1,4,5-triposfato, ampliamente distribuido en el sistema nervioso periférico y central, podría ser uno de los blancos de éstos anticuerpos, jugando un papel importante en la fisiopatología del DNO y abriendo las puertas a nuevos tratamientos [5]. Por otro lado, se ha visto que las citosinas TNF-a, IL-1▀ e IL-6 encuentran muy asociadas al desarrollo de hiperalgesia en modelos animales, en el cáncer también hay elevación de dichas citosinas y ello podría tener un papel en el desarrollo de DNO [2].

La relación entre los mecanismos productores de DNO y la sintomatología presentada por los pacientes suele ser compleja, siendo que en ocasiones el mecanismo puede ser diferente para al mismo síntoma, o el mismo mecanismo puede originar diferentes sintomatologías. Pero en general el DNO se caracteriza por presentarse como un dolor de tipo quemante y espontáneo, punzadas intermitentes, de características lancinantes, con hipergalegia y/o alodinia. El diagnóstico preciso de DNO es complicado y requiere de pericia, algunos expertos recomiendan basarse más en la descripción verbal, en cuanto al dolor, que en el uso de cuestionarios y/o escalas, además de tomar en cuenta los factores psicosociales que puedan influir negativamente en la percepción del mismo [4].

El tratamiento del DNO puede resultar desafiante para el clínico, debito a la heterogeneidad de etiologías, síntomas y mecanismos causales, además de su baja respuesta al uso de opioides o la necesidad de dosis elevadas de los mismos [4]. Hasta ahora no existen recomendaciones con un buen nivel de evidencias para el tratamiento del DNO pero puede dividirse en tres categorías [7]:

  1. Tratamiento del tumor o neoplasia [4,7].
  2. Tratamiento inmunomodulador. Dentro del tratamiento inmunomodulador se considera el uso de Inmunoblobulinas IV [1,6,7], recambios plasmáticos [1,6], Rituximab [1,7], Ciclofosfamida [7] y Corticoestaroides [1,7], también recomendado su uso local en casos de compresión nerviosa, por moderar los componentes inflamatorios y autoinmunes [4]. Teóricamente el tratamiento inmunomodulador podría exacerbar el crecimiento tumoral por lo cual deberá valorarse su uso de acuerdo al pronóstico y sintomatología del paciente [1,4].
  3. Tratamiento sintomático. Para el tratamiento sintomático óptimo la OMS recomienda el uso de terapia farmacológica y no farmacológica. Dentro de los medicamentos con mejor evidencia hasta el momento, evidencia grafo B, son: Tramadol, Gabapentina y Antidepresivos Tricíclicos. Sin embarco existe una amplia gama de fármacos potencialmente útiles en el tratamiento del DNO, como los opioides, cuya evidencia en el tratamiento del DN se ha incrementado en los últimos, otros antidepresivos (duloxetina, venlafaxina) y antiepliépticos (pregabalina) [4].

Otros fármacos útiles pero con evidencia contradictoria, considerados para el control del DNO son los de antagonistas NDMA (Ketamina), electrolitos (Sulfato de Magnesio), tratamientos tópicos (lidocaína, capsaicina), agonistas a2 adrenérgicos, canabinoides, agonisatas del receptor nicotínico, conotoxinas [4], Lenalidomida, tranplante autólogo de células madre, entre otros, algunos aún en estudio con buenas expectativas a futuro [1]g.

El dolor oncológico es el resultado de un conglomerado de mecanismos diferentes, inherentes o no a la enfermedad oncológica que resultan en un síntoma complejo, que puede llegar a ser difícil de controlar, por ello, es importante permanecer atentos ante la posibilidad de que éste dolor presente un componente neuropático para darle manejo con los fármacos recomendado, diferentes a los usados en otros tipos de dolor. Así mismo, recordar la influencia de los factores psicológicos, emocionales y sociales que puedan influir en la precepción de dolor, como también las terapias no farmacológicas, parte de un tratamiento integral, las cuales tienen beneficios, tanto en el control del dolor como en la funcionalidad, y así un impacto benéfico en la calidad de vida.

Bibliografía

  1. Graus F, Dalmau J. Paraneoplastic neuropathies. Current Opinion in Neurology. 2013;26(5):489-495.
  2. Oki Y, Koike H, Iijima M, Mori K, Hattori N, Katsuno M et al. Ataxic vs painful form of paraneoplastic neuropathy. Neurology. 2007;69(6):564-572. DOI 10.1212/01.wnl.0000266668.03638.9
  3. Zis P, Paladini A, Piroli A, McHugh P, Varrassi G, Hadjivassiliou M. Pain as a First Manifestation of Paraneoplastic Neuropathies: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain and Therapy. 2017;6(2):143-151. DOI 10.1007/s40122-017-0076-3
  4. Vadalouca A, Raptis E, Moka E, Zis P, Sykioti P, Siafaka I. Pharmacological Treatment of Neuropathic Cancer Pain: A Comprehensive Review of the Current Literature. Pain Practice. 2011;12(3):219-251. DOI. 10.1111/j.1533-2500.2011.00485.x
  5. Jarius S, Ringelstein M, Haas J, Serysheva I, Komorowski L, Fechner K et al. Inositol 1,4,5-trisphosphate receptor type 1 autoantibodies in paraneoplastic and non-paraneoplastic peripheral neuropathy. Journal of Neuroinflammation. 2016;13(1). DOI 10.1186/s12974-016-0737-x
  6. Giometto B, Vitaliani R, Lindeck-Pozza E, Grisold W, Vedeler C. Treatment for paraneoplastic neuropathies. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. DOI: 10.1002/14651858.CD007625.pub2
  7. Antoine J, Camdessanché J. Treatment Options in Paraneoplastic Disorders of the Peripheral Nervous System. Current Treatment Options in Neurology. 2013;15(2):210-223. DOI 10.1007/s11940-012-0210-9

Resumen a cargo de Juan Pablo Mejía Ramos (MPSS, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?