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Journal Club: Obstrucción Intestinal Maligna.

La obstrucción intestinal se refiere a la obstrucción funcional o mecánica del intestino que impide el paso fisiológico de los alimentos a través de éste; puede ser parcial o completa y depende de la patología subyacente y la extensión de la enfermedad. Si tal obstrucción ocurre debido a una neoplasia maligna, se le denomina obstrucción intestinal maligna y el tiempo de manifestación a partir del diagnóstico de cáncer es de alrededor de 14 meses (rango de 13-15 meses). (Patel A., et. al., 2016).

Los criterios para el diagnóstico de obstrucción intestinal maligna se estandarizaron incluyendo la evidencia clínica de una obstrucción intestinal secundaria a un tumor primario intraabdominal con enfermedad incurable o un tumor primario no intraabdominal con enfermedad intraperitoneal evidente. (Olatunji B. Alese, et. al., 2015).

La obstrucción intestinal aguda es frecuente en pacientes con tumores malignos abdominales y pélvicos metastásicos. (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015). Ocurre con mayor frecuencia en el intestino delgado (61%) (Patel A., et. al., 2016); seguido del cáncer colorrectal con un porcentaje de pacientes entre el 25% -40%, el cáncer de ovario (16% -29%), el cáncer gástrico (6% -19%), (Olatunji B. Alese, et. al., 2015); entre el 6-13% de los pacientes con cáncer de páncreas y en 3-10% de los pacientes con cáncer de vejiga. Además, el peritoneo metastásico por cáncer de mama y melanoma conducen a obstrucción maligna en aproximadamente 2% y 3%, respectivamente.

La mortalidad operatoria (9-40%) y las tasas de complicaciones (9-90%) son muy altas, con una supervivencia global de 3-6 meses (Patel A., et. al., 2016). En relación con la mortalidad se observa en el 15% de los pacientes que reciben cuidados paliativos. (Patel A., et. al., 2016).

Fisiopatología: la fisiopatología de la obstrucción intestinal maligna se relaciona con la hipertensión intraluminal causada por problemas mecánicos y / u obstrucción funcional, que da como resultado el ciclo de distensión-secreción-distensión; generalmente se desarrolla durante un período variable de días, semanas o meses y, frecuentemente, es incompleta. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014). Puede ocurrir debido a compresión intestinal extrínseca, infiltración intestinal intramural o infiltración mesentérica extensa. (Patel A., et. al., 2016).

El tumor intestinal intraluminal ocluye la luz del intestino que conduce a la obstrucción y también puede dar lugar a una intususcepción. El tumor intestinal intramural que se extiende a la mucosa puede dañar el peristaltismo o causar un bloqueo de la luz. La obstrucción extramural se produce debido a la dilatación de masas tumorales, mesentéricas u omentales o debido a adherencias malignas o fibrosis. La infiltración neural como la del plexo entérico o celíaco por el tumor puede conducir a un deterioro severo en el peristaltismo y la consiguiente obstrucción debido a la dismotilidad. (Patel A., et. al., 2016).

La obstrucción intestinal maligna conduce a la acumulación de líquido y gases que causan distensión intestinal proximal a la patología oclusiva, provocando un aumento de la presión intraumbinal y mejores contracciones peristálticas para superar la obstrucción que causa el dolor de cólico. También se liberan diversos mediadores inflamatorios que incluyen prostaglandinas, polipéptidos intestinales vasoactivos y mediadores nociceptivos de las células enterocromafines del intestino causando dolor cólico, edema e hiperemia intestinal.

La obstrucción se asocia con un aumento en la secreción intraluminal de sodio, agua y cloruros que produce náusea o vómito conduciendo a pérdidas de agua y electrolitos. (Patel A., et. al., 2016).

Evaluación clínica: en la obstrucción intestinal maligna establecida, las náuseas están presentes en el 100% de los casos, los vómitos entre el 87% -100%, el dolor abdominal tipo cólico entre el 72% -80%, distensión abdominal entre el 56% -90% y la ausencia de heces y/o flatulencias entre 85% -93%. Sin embargo, las presentaciones subagudas o intermitentes son comunes, donde algunos o todos estos síntomas pueden estar ausentes, por lo que se debe mantener un alto índice de sospecha. En general, la ausencia de dolor abdominal tipo cólico debe apuntar hacia un íleo bioquímico o funcional en lugar de obstrucción intestinal maligna mecánica. El dolor constante puede representar dolor relacionado con el tumor, distensión abdominal o, en presencia de irritación peritoneal durante la exploración física, perforación intestinal.

La inspección del abdomen a menudo muestra distensión abdominal, pero otros signos importantes como las incisiones abdominales previas y las hernias de la pared abdominal deben notarse para una síntesis diagnóstica precisa. La palpación abdominal puede identificar una masa tumoral específica, o incluso un abdomen “en tabla” secundario a la infiltración difusa maligna. La percusión permite descubrir el acúmulo excesivo de aire en las asas intestinales, al escucharse un sonido timpánico. Su principal interés es el diagnóstico diferencial con la ascitis. En casos de obstrucción intestinal verdadera, pueden existir ruidos intestinales hiperactivos, como borborigmos. Sin embargo, si predomina una imagen radiológica paralítica, los ruidos intestinales pueden estar ausentes. Realizar tacto rectal es esencial, ya que el estreñimiento severo puede imitar, empeorar o coexistir con síntomas de obstrucción intestinal. El recto completo se debe vaciar con el uso de supositorios locales o preparaciones de enema antes de suponer un diagnóstico de obstrucción intestinal. (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015).

Tratamiento: el objetivo principal en pacientes con enfermedad maligna en etapa terminal es el alivio de los síntomas intestinales obstructivos al proporcionar el mayor nivel de confort posible y mejorar la calidad de vida. (Elena Zucchi, et. al., 2016). El deseo insatisfecho del paciente por comer y disfrutar de una dieta regular aumenta la angustia psicológica. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Expertos de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) han aprobado recomendaciones para el manejo de la obstrucción intestinal en cáncer de etapa final. Se concluyó que:

El manejo de la obstrucción intestinal maligna incluye cuidados paliativos y manejo médico o quirúrgico. (Olatunji B. Alese, et. al., 2015). La resección quirúrgica urgente generalmente implica la adecuación del estoma, permanente en 50-66% de los casos, con o sin resección primaria del tumor obstructivo. (Dália Fernandes, et. al., 2016). El tratamiento médico es adecuado para pacientes con obstrucción intestinal maligna en donde la supervivencia esperada es solo de semanas a días o en aquellos que no son candidatos quirúrgicos. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Una radiografía simple de abdomen puede ayudar a la diferenciación entre obstrucción gastrointestinal alta o baja. Específicamente, hay una abundancia de gas o líquido visible en las asas intestinales próximas al nivel de obstrucción, con una escasez distal a ella, también se puede identificar la presencia de gas dentro del intestino grueso, lo que es indicativo de una imagen subaguda. La adición de contraste oral puede ser útil para determinar el nivel y la integridad de la obstrucción. Gastrograffin es preferible al bario, ya que la composición hiperosmolar de Gastrograffin puede acelerar la resolución de la obstrucción en algunos casos. (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015).

A menos que se haya tomado una decisión de tratamiento anticipado para rechazar todo tratamiento adicional, se debe recomendar el tratamiento paliativo una vez que se haya realizado el diagnóstico de obstrucción intestinal maligna; ya que el manejo sintomático no afectará el resultado quirúrgico potencial. Inicialmente, se deben realizar esfuerzos para corregir cualquier desequilibrio bioquímico que pueda estar contribuyendo a la dismotilidad intestinal, con mayor frecuencia hipercalcemia o hipocalemia. Los opioides y antiespasmódicos pueden empeorar la imagen obstructiva; sin embargo, los opioides rara vez se pueden omitir, ya que controlan el dolor agudo significativo de la enfermedad curso. El tratamiento paliativo activo en la obstrucción intestinal maligna se centra en el uso de corticosteroides, medicamentos antisecretorios y antieméticos. (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015).

Esteroides: el tratamiento tiene como objetivo tres consecuencias fisiopatológicas básicas de la obstrucción intestinal maligna, es decir, cascada de secreción, distensión e hipertonía intestinal asociadas. Los esteroides comúnmente usados incluyen dexametasona y metilprednisolona. La biodisponibilidad de la administración oral de dexametasona es del 80%. La potencia antiinflamatoria de la dexametasona es 5-10 veces mayor que la de la metilprednisolona. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Los esteroides tienen un efecto antiemético central, antiinflamatorio, antisecretor, analgésico y no específico sobre el bienestar general cuando se administran para la obstrucción intestinal maligna. Disminuyen el edema de la pared intestinal, la inflamación peritoneal y la inflamación cerca de la obstrucción. También disminuyen la excreción de agua y sal en la luz intestinal y, por lo tanto, disminuyen indirectamente el dolor. El tránsito intestinal también mejora debido a la disminución del edema perineural y, por lo tanto, tiene un beneficio bimodal tanto del alivio sintomático como de la reducción de la obstrucción. Su efecto general incluye mejor apetito, estado de ánimo y fuerza también. El tipo de esteroide, su dosis y su programa de dosificación han sido reportados de diversas formas en la literatura. No hay recomendaciones para el uso del esteroide específico y la dosis específica para el manejo de la obstrucción intestinal maligna. (Anuradha Patel, et. al., 2016). Twycross ha mencionado que puede haber un beneficio al comenzar con una dosis más alta y reducirse para que no se pierda una respuesta; recomienda probar la dexametasona durante no más de una semana si no se observa ningún beneficio. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014).

En una revisión Cochrane de 2008, concluyeron que el rango de dosis de 6-16 mg de dexametasona administrado por vía intravenosa o subcutánea puede provocar la resolución de la obstrucción intestinal en 60% de los pacientes. La incidencia de efectos secundarios es extremadamente baja. Sin embargo, no afecta la duración de la supervivencia. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Ahmad F estableció normas y directrices actuales para el tratamiento médico de la obstrucción intestinal maligna. Propuso que se debe considerar una prueba de 5 días de 8 mg de dexametasona una vez al día o 4 mg dos veces al día por vía subcutánea o intravenosa, a menos que esté contraindicado. Aunque la duración de la supervivencia no se ve afectada, mejora la calidad de vida mediante la resolución de los síntomas. También propuso que después de la administración de esteroides durante 48 horas, si el síntoma se resuelve, el esteroide debe reducirse a la dosis más baja requerida para el control de los síntomas. Los esteroides deben suspenderse si no se observa mejoría de los síntomas a los 5 días de su administración. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Efectos secundarios de la dexametasona en el rango de dosis de 6-16 mg son mínimos si se usan a corto plazo, pero el riesgo de ulceración gastrointestinal e inmunosupresión deben ser reconocidos. Se debe indicar protección gástrica profiláctica con un inhibidor de la bomba de protones. Los efectos secundarios comunes incluyen candidiasis oral, exacerbación de diabetes preexistente, hipomanía, agitación, hipercinesia, úlcera péptica e insomnio. Los efectos secundarios a largo plazo incluyen una mayor susceptibilidad a las infecciones, la cicatrización de las heridas, la miopatía proximal, la necrosis ósea avascular, la osteoporosis, el aumento excesivo de peso, el hábito cushingoide y cambios en la piel. Están contraindicados en infecciones agudas activas, psicosis y enfermedad ulcerosa péptica activa. Se recomienda una dosis más alta de esteroides en aquellos que toman anticonvulsivantes como la fenitoína, la carbamazepina, el valproato y la fenobarbitona, ya que estos medicamentos mejoran el metabolismo de los corticosteroides. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Las dosis totales deben dividirse y administrarse en el desayuno y la hora del almuerzo para reducir los efectos psicotrópicos y el insomnio. Es recomendado tomar la última dosis de esteroide antes de las 2 pm para reducir supresión del eje hipofisario-adrenal. De acuerdo con la respuesta clínica, la dosis de esteroides debe reducirse semanalmente. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Debe evitarse combinar los AINE´s y bisfosfonatos con los esteroides, dado que conducen a la ulceración gástrica; se ha informado que su combinación tiene 15 veces más riesgos de enfermedad por úlcera péptica en comparación con los pacientes que no están usando estos medicamentos solos. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

El retiro abrupto se puede hacer en las siguientes situaciones, (Anuradha Patel, et. al., 2016):

El retiro gradual se puede hacer en las siguientes situaciones, (Anuradha Patel, et. al., 2016):

Para la abstinencia gradual, si la dosis de dexametasona es más de 2 mg por día, se debe reducir a la mitad cada 3-5 días hasta alcanzar los 2 mg. Si la dosis de dexametasona utilizada es inferior a 2 mg / día, la dosis debe reducirse en 0,5-1 mg cada 5-7 días. Inicialmente, la dosis de esteroides se debe reducir rápidamente, es decir, reducir a la mitad todos los días para alcanzar un nivel de requerimiento fisiológico, es decir, dexametasona 1-2 mg/24h o prednisolona 7.5mg/24 h. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Si los síntomas son sensibles a los esteroides, puede continuar con una dosis mínima establecida durante un máximo de 2-4 semanas. Sin embargo, el perfil de los síntomas y los efectos secundarios de los esteroides se deben controlar regularmente para detectar interrupciones tempranas. Si el síntoma recurre durante la reducción de la dosis, la dosis de dexametasona puede aumentar de nuevo a la dosis a la que se controlaron los síntomas. (Anuradha Patel, et. al., 2016).

Los problemas relacionados con la abstinencia de esteroides incluyen crisis hipoadrenal: malestar general, debilidad profunda, hipotensión, náuseas, vómitos, ansiedad. La reducción gradual reduce el riesgo de recurrencia de los síntomas y permite el retorno de la producción intrínseca de esteroides. (Anuradha Patel, et. al., 2016). Fármacos antisecretores: para disminuir las secreciones gástricas, de forma sencilla, es iniciar un inhibidor de la bomba de protones. (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015). Un metaanálisis reciente sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 de histamina ha indicado que ambas clases de medicamentos reducen las pérdidas gástricas en la obstrucción intestinal maligna completa e incompleta, siendo la ranitidina el fármaco más superior. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014).

Los fármacos antisecretores de uso común son los agentes anticolinérgicos como la butilhioscina, y los análogos de somatostatina como el octreótido. Los anticolinérgicos se benefician del efecto adicional de disminuir el espasmo del músculo liso, pero también pueden ser sedantes. El octreótido disminuye la retención de líquidos en la luz intestinal, además de tener efectos inhibitorios sobre las secreciones gástricas, la motilidad intestinal y el flujo biliar. Se han recomendado dosis de 300 a 600 µg por día, con buenos resultados sintomáticos informados. Sin embargo, su alto costo puede limitar su uso de rutina. (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015). Para una población que presentaba vómitos, sin otro tratamiento anticanceroso indicado de inmediato y una obstrucción intestinal inoperable, no hubo un beneficio significativo en la adición de octreótido a las terapias estandarizadas para obtener días sin vómitos, náuseas o dolor. (David C. Currow, et. al., 2015); de igual manera

Fármacos Antieméticos: la literatura respalda el uso de metoclopramida en pacientes con obstrucción intestinal incompleta donde el cólico está ausente, con dosis recomendadas que varían de 60 mg a 240 mg; sin embargo el uso de Haloperidol es más común incluso en obstrucción intestinal maligna completa donde existe una amplia variación en la dosis de haloperidol recomendada para tratarla, que varía de 3mg/día a 15mg/día. Una vez más, los que respondieron utilizaron dosis más bajas que las recomendadas. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014).

En un estudio pequeño, la olanzapina demostró ser eficaz en el tratamiento de las náuseas y los vómitos en pacientes con una obstrucción intestinal incompleta debido a cáncer avanzado. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014).

Currow et. al. compararon el uso de octreótido con placebo, donde ambos grupos recibieron ranitidina, dexametasona y fluido parenteral. Este estudio no reveló diferencias significativas en el número de días sin vómitos. La diferencia principal fue la necesidad reducir la butilhioscina en el grupo de octreótido en las primeras 24 horas, pero este requerimiento aumentó de manera impresionante al 3er día del ensayo. Del mismo modo, el efecto superior de octreótido parece ser prominente solo en las etapas iniciales de la formación de la obstrucción intestinal maligna, ya que no es superior a butilhioscina después de 4 a 6 días de tratamiento. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014).

Laxantes y enemas: hubo una reducción significativa en el uso de laxantes y enemas orales con el aumento de la severidad de la obstrucción intestinal maligna. Dado que la impactación fecal se ha visto implicada en la fisiopatología de la obstrucción intestinal maligna, el uso de un ablandador de heces puede ser beneficioso en la obstrucción intestinal incompleta. No se recomiendan laxantes formadores de masa, osmóticos y estimulantes. Cuando se cree que el estreñimiento contribuye a los síntomas, se recomienda el uso de enemas de fosfato. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014).

Otros fármacos: el amidotrizoato (Gastrografin) es un medio de contraste oral soluble en agua. Estimula el cambio de fluido a la luz intestinal dando como resultado contenido de intestino diluido y un gradiente de presión elevado a través de una obstrucción, que puede ayudar a pasar a través de un lumen más estrecho. Estimula la motilidad intestinal y también puede reducir el edema de la pared intestinal. Una revisión sistemática Cochrane de la literatura sugiere que el amidotrizoato no causa la resolución de la obstrucción del intestino delgado pero es un buen predictor de obstrucciones adhesivas del intestino delgado que se resolverán sin cirugía. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014).

Ruta de administración: con la alta prevalencia de náuseas y vómitos en pacientes con obstrucción intestinal maligna, la literatura actual reporta la administración parenteral de fármacos en pacientes con obstrucción intestinal maligna, ya sea por vía subcutánea (infusión en bolo o continua), por vía intravenosa (bolo o infusión), por vía rectal, transdérmica o sublingual. (Dipti L. Mittal, et. al., 2014).

Stents metálicos auto-expansibles: cuando se ha identificado un único punto de obstrucción en las imágenes transversales, se puede considerar la colocación de endoprótesis, por vía endoscópica, para el alivio sintomático en pacientes que no pueden someterse a resección o que han declinado la cirugía (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015), o bien como un puente a la cirugía electiva en cirugía en pacientes con potencial de resección curativa o tratamiento paliativo en pacientes que no pueden someterse a cirugía (Dália Fernandes, et. al., 2016). La colocación de stents metálicos auto-expansibles como un puente a la cirugía se debe considerar en el tratamiento agudo de la oclusión colorrectal maligna, donde parece ser un procedimiento eficaz y más seguro, asociado con una mayor tasa de anastomosis primaria y, en consecuencia, una menor tasa de colostomía, número de complicaciones y mortalidad relacionada con el procedimiento. (Dália Fernandes, et. al., 2016).

Lamentablemente, solo pueden colocarse al alcance de un gastroscopio o un colonoscopio y la colocación de stents duodenales en el contexto de la obstrucción de la salida gástrica se asocia a una supervivencia media más corta, a los 105 días después de la colocación del stent y 164 días después de la realización de una gastroyeyunostomía, en combinación con una mayor tasa de obstrucción recurrente en la colocación del stent. Los pacientes sometidos a colocación de stent en el colon tuvieron una tasa de reintervención del 30.8%, y el 11% requirió la creación de un estoma. (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015).

Gastrostomía percutánea: se recomienda cuando el tratamiento quirúrgico de la obstrucción es imposible o inadecuado, y el tratamiento médico no puede aliviar los síntomas de vómitos, o cuando la aspiración nasogástrica a largo plazo no es deseable debido a la incomodidad del paciente por tener un cuerpo extraño todo el día. En la situación en la que se producen síntomas relacionados con el volumen intratable, se puede considerar la colocación de un tubo de gastrostomía de ventilación para aspirar el contenido gástrico. (Henry John Murray Ferguson, et. al., 2015). Se ha informado que la tasa de éxito de la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea descomprensiva es del 86 al 100%, logrando un control adecuado de los síntomas en 84 a 100% de los pacientes, incluso en casos que presentan carcinomatosis peritoneal, ascitis o infiltración gástrica. (Elena Zucchi, et. al., 2016).

Hasta la fecha, en pacientes con carcinomatosis peritoneal diseminada y obstrucción del intestino delgado, la descompresión gastrointestinal a través de una sonda nasogástrica sigue siendo el procedimiento de primera línea. Sin embargo, la descompresión a largo plazo con una sonda nasogástrica se asocia con angustia psicológica y posibles complicaciones como necrosis de las alas esfenoidales, trastornos de la laringe, lesiones esofágico-gástricas, otitis media y neumonía por aspiración. Se recomienda que la gastrostomía endoscópica percutánea descomprensiva debe considerarse, en una etapa más temprana, en pacientes con recurrencia de carcinomatosis maligna (que da como resultado complicaciones gastrointestinales gravemente angustiantes) para una mejor tasa de éxito y resultados. (Elena Zucchi, et. al., 2016).

El mantenimiento de la gastrostomía endoscópica percutánea se realiza fácilmente por el paciente con la ayuda de un miembro de la familia adecuadamente capacitado. Consiste en el lavado diario del catéter de gastrostomía con 10 a 20 cc de solución salina o agua, que es suficiente para prevenir la obstrucción del catéter, vaciar las bolsas de recolección del líquido drenado del estómago y limpiar periódicamente la piel periestomal. (Elena Zucchi, et. al., 2016).

Se ha indicado que ascitis, masas tumorales abdominales, carcinomatosis avanzada o procedimientos gastrointestinales quirúrgicos previos son contraindicaciones absolutas para gastrostomía endoscópica percutánea descomprensiva; sin embargo Elena Zucchi, et. al., sugieren que es segura y factible en pacientes con este tipo de patologías. Está contraindicada cuando los pacientes sufren un deterioro progresivo del estado funcional y presentan expectativas de vida menores a 30 días; en este contexto, el tratamiento paliativo electivo debe ser el tratamiento farmacológico. (Elena Zucchi, et. al., 2016).

Mortalidad: el cáncer colorrectal es el cuarto tumor más común en todo el mundo; se presenta como una oclusión intestinal aguda entre 10% y 40% de los pacientes.Esto es más común cuando el tumor se localiza en el colon izquierdo y produce una mortalidad postoperatoria más alta (12%) en comparación con tumores no oclusivos (3.5%). La resección quirúrgica urgente se asocia con una alta mortalidad (15-34%) y morbilidad (15-64%) en comparación con la cirugía electiva (0,9-6%). Sin embargo, la colocación de stents metálicos auto-expansibles también tiene complicaciones (entre 21.0-34.4% de los casos), por ejemplo, perforación intestinal (entre 1.2-13%), migración del stent (1.2-11.8%) y reoclusión por crecimiento tumoral (1.8-9%). (Dália Fernandes, et. al., 2016).

Aunque la cirugía tiene el potencial de resolver la obstrucción intestinal maligna, con aproximadamente el 68% de los pacientes capaces de tolerar la alimentación oral dentro de los 30 días siguientes, la tasa de mortalidad postoperatoria sigue siendo alta. Mientras que el tratamiento médico tiene una menor mortalidad a corto plazo, puede estar asociado con la resolución incompleta o la recurrencia de la obstrucción. (Olatunji B. Alese, et. al., 2015).

Se ha reportado que pacientes con enfermedad hepática, antecedentes de pérdida de peso, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, y enfermedad metastásica tuvieron una mortalidad intrahospitalaria más alta en comparación con aquellos sin tales comorbilidades; sin embargo, la obesidad se asoció con un bajo riesgo de mortalidad intrahospitalaria. (Olatunji B. Alese, et. al., 2015).

Bibliografía

  1. Henry John Murray Ferguson, Claire Irene Ferguson, John Speakman, et. al., Management of intestinal obstruction in advanced malignancy, Annals of Medicine and Surgery 4 (2015) 264-270.
  2. Olatunji B. Alese, Sungjin Kim, Zhengjia Chen, et. al., Management Patterns and Predictors of Mortality Among US Patients With Cancer Hospitalized for Malignant Bowel Obstruction, Cancer, June 1, 2015.
  3. Dipti L. Mittal, Anubhav Mittal, A. Brosnan, et. al., Nonopioid Pharmacological Management of Malignant Bowel Obstruction: A New Zealand-Wide Survey, Journal of Palliative Medicine, Volume 17, Number 11, 2014
  4. Patel A, Garg R. Role of steroids in malignant bowel obstruction. Palliat Med Hosp Care Open J. 2016; 2(2): 30-36.
  5. David C. Currow, Stephen Quinn, Meera Agar, et. al., Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial of Octreotide in Malignant Bowel Obstruction, Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 49 No. 5, May 2015.
  6. Dália Fernandes, Sara Domingues, Bruno Moreira Gonçalves, et. al., Acute Treatment of Malignant Colorectal Occlusion: Real Life Practice, GE Portuguese Journal of Gastroenterology, 2016;23(2):66-75.
  7. Elena Zucchi, Mara Fornasarig, Luca Martella, et. al., Decompressive percutaneous endoscopic gastrostomy in advanced cancer patients with small-bowel obstruction is feasible and effective: a large prospective study, Support Care Cancer, 2016.

Resumen a cargo de Carrillo Ruíz Bárbara (MPSS, INCMNSZ).


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