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Journal Club: Acupuntura en al tratamiento de Náusea y Vómito Inducidos por Quimioterapia.

La Náusea y Vomito inducidos por Quimioterapia (NVIQ) son unos de los efectos adversos más comunes y distresantes en los pacientes con cáncer durante su tratamiento anitneoplásico [1,2,3,4,6], que sin tratamiento profiláctico en pacientes que reciben quimioterapia con medicamentos altamente ematogénicos, la incidencia alcanza hasta un 90% o más, y en quimioterapias moderadamente ematógenas, 30-90% [3]. La NVIQ es un efecto adverso que además de impactar negativamente en la calidad de vida del paciente, impacta en su funcionalidad [3], puede implicar alteraciones metabólicas, deficiencias nutrimentales [2], estados de deshidratación [3] e inclusive la suspensión temporal o definitiva del tratamiento antineoplásico [1,2,3,4,6].

La NVIQ puede clasificarse en 3 tipos: aguda, tardía y anticipatoria [4,6], algunos autores incluyen en la clasificación la NVIQ irruptiva y la refractaria [4]. La NVIQ aguda tiene su pico entre las 4-6 horas después de la quimioterapia y por definición debe ocurrir dentro de las primeras 24 horas, la NVIQ tardía se considera cuando ésta ocurre ya transcurridas 24 horas y puede durar hasta 5 días en algunos pacientes [4], por último, la NVIQ anticipatoria es aquella ocurre antes de iniciar la quimioterapia en pacientes que previamente han tenido experiencias significativas de NVIQ [6]. Algunos factores de resigo considerados para padecer NVIQ son: edad (personas menores a 50 años tienden a experimentar más NVIQ), sexo femenino, antecedentes de ingesta crónica de alcohol y experiencias previas de NVIQ, entre otros [3].

Con el advenimiento de nuevos fármacos para prevenir la NVIQ, como los antagonistas de los receptores 5-HT3 y los antagonistas de los receptores de Neurokinina-1 (NK-1), se considera que ambos receptores juegan un papel importante en la fisiopatología de la NVIQ, ha permitido a los clínicos un mejor control de la NVIQ. Sin embargo, el coso de la mayoría de éstos fármacos es elevado, no tienen la misma efectividad en todos los pacientes, se relacionan con efectos adversos (cefalea, constipación, mareo, insomnio, fatiga) [3,4,6], además algunos pacientes se reúsan al tratamiento con antieméticos por porque están más interesados en tratamientos no farmacológicos [8]. Dichos tratamientos han resultado muy en la profilaxis y tratamiento del Vómito Inducido por Quimioterapia, no obstante para el control de las Náuseas Inducidas por Quimioterapia no han tenido tanto éxito [6]. Por ello los investigadores y pacientes se han dado a la tarea de buscar métodos adicionales para controlar la NVIQ, como algunos tratamientos no farmacológicos dentro de los que figura la Acupuntura [3].

La Acupuntura es una de las terapias complementarias más buscadas [7], y se conoce por ser una modalidad de tratamiento en la Medicina Tradicional China. Tradicionalmente consiste en la inserción y manipulación de agujas filiformes en puntos sobre la piel, previamente establecidos, de los cuales existen más de 300 en todo el cuerpo [6], con la finalidad de mover un tipo de energía conocida como Qi a través del cuerpo [2]. Dentro del tratamiento con Acupuntura mediante estimulación, se busca conseguir una sensación conocida como De Qi, referida por los pacientes como una sensación de entumecimiento, distensión, dolorimiento o pesadez, en el área de inserción de la aguja o en regiones próximas a al incersión, la cual se cree que es necesaria para obtener el efecto terapéutico [3,8]. Los mecanismos de la acupuntura no se han podido explicar del todo, pero se ha propuesto como mecanismo de acción la liberación de neurotransmisores y neurohormonas (endorfinas y encefalinas) en el sistema Hipotálamo-Hipófisis además, en estudios de neuroimagen se ha observado que la estimulación con acupuntura resulta en la respuesta de áreas específicas corticales y subcorticales del cerebro [6]. También se ha visto que tiene efectos en el Sistema Nervioso Autónomo [5].

Existen otras modalidades para estimular los puntos de Acupuntura, como la Electroacupuntura y la Acupresión. La primera consiste en pasar corriente eléctrica en las agujas previamente insertadas, la Acupresión sustituye las agujas por presión física generada por los propios dedos o dispositivos especiales [6].

La Acupuntura, en China, ha jugado un papel importante en el tratamiento de diferentes padecimientos como dolor, náusea y vómito, entre otros [6], práctica con una tradición de más de 2000 años [3]. En la actualidad, y desde 1997 año en que se realizó el Concenso de The National Institutes of Health que postuló a la Acupuntura como un tratamiento apropiado y complementaria para la náusea y vómito pos-operatoria, durante el embarazo e inducida por quimioterapia, los científicos e investigadores se han dado a la tarea de corroborar los efectos de la Acupuntura en dichos tratamientos, además de en otros síntomas como: xerostomía, fatiga, “bochornos”, dolor, insomnio entre otros [5]. Los puntos acupunutrales más utilizados, en general, para el tratamiento de la náusea y el vómito son: Pericardio 6 (PC.6), Estómago 35 (E.36), Estómago 44 (E.44) y Ren Mai 12 (RM.12) [6], sin embargo, no existe una convención para para el uso individual o combinado de los mismos [1].

Para valorar la eficacia de la Acupuntura en el tratamiento de la NVIQ se han utilizado diferentes metodologías de estudio, que incluyen estudios aleatorizados-comparativos, estudios transversales, estudios longitudinales, revisiones literarias e inclusive un meta-análisis [1,3,4,5,6,8]. La mayoría de ellos diseñados para evaluar la eficacia de la Acupuntura como coadyuvante de los tratamientos profilácticos ya establecidos (antagonistas 5-HT3, Dexametasona y antagonistas NK-1), usando en sus diferentes formas de formas de aplicación: Acupuntura con estimulación manual, Electroacupuntura y Acupresión. La evidencia es contradictoria pero en general concluyen que la Acupuntura, en sus diferentes tipos de aplicación, tiene un efecto significativo en la reducción de la intensidad de las náuseas, disminución en la frecuencia de vómito y menor uso de rescates antieméticos en la NVIQ, también algunos reportan, una minoría, efectos similares en la NVIQ tardía, asociados a una prevalencia mínima de efectos adversos e inclusive un impacto benéfico en otros síntomas como fatiga e insomnio, otros autores reportan que no encontraron evidencia significativa. Sin embargo, los propios autores, los revisores y el meta-análisis realizado, además de concluir el eficacia de la Acupuntura, concluyen y rebaten deficiencias metodológicas de los estudios realizados, como números de muestra pequeños, comparación con placebo mal planeada, riesgo de sesgo elevado, falta de poder estadístico, dificultar para cegar los estudios, entre otros, que limitan el valor de las investigaciónes [1,2,3,4,5,6,8].

En la actualidad se están realizando ensayos clínicos con mejores diseños metodológicos para ampliar la evidencia sobre la eficacia de la acupuntura [1,3], pero debe tenerse en consideración que por la forma de administración de la Acupuntura existe una dificultad intrínseca para cegar los estudios y compararlos contra placebo [5]. Aun así el uso de Acupuntura en el tratamiento de la NVIQ, y posiblemente en otros síntomas, debe tomarse como una alternativa apropiada debido a sus mínimos efectos adversos, el costo-efectividad y su posible autoadministración (Acupresión) [2,5,6] , recordando que la ausencia de evidencia no necesariamente significa una falta de efecto [5]. Algunas Guías Oncológicas recomendándolo con grado evidencia B, principalmente la Acupresión y la Electroacupuntura, como un complemento apropiado en el tratamiento de la NVIQ [2]. En caso de considerar el uso de Acupuntura manual o Electroacupúnutra se recomienda que el tratamiento sea prescrito y administrado por alguien entrando y certificado en Acupuntura, con excepción de la Acupresión cuya administración puede incluirse dentro de los cuidados generales del paciente o aplicados por el mismos paciente a razón necesaria. El punto recomendado para estimularse con Acupresión como coadyuvante en el tratamiento de la NVIQ es PC.6, que se encuentra en la porción anterior del antebrazo, entre el tendón del flexor palmar largo y el flexor radial del carpo, aproximadamente a 3cm proximal del pliegue articular del carpo [1,2].

Bibliografía

  1. Gao L, Chen B, Zhang Q, Zhao T, Li B, Sha T et al. Acupuncture with different acupoint combinations for chemotherapy-induced nausea and vomiting: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2016;16(1).
  2. Greenlee H, DuPont-Reyes M, Balneaves L, Carlson L, Cohen M, Deng G et al. Clinical practice guidelines on the evidence-based use of integrative therapies during and after breast cancer treatment. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2017;67(3):194-232.
  3. Li Q, Yu M, Yang G, Wang X, Wang H, Zhang C et al. Effect of acupuncture in prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with advanced cancer: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017;18(1).
  4. Rithirangsriroj K, Manchana T, Akkayagorn L. Efficacy of acupuncture in prevention of delayed chemotherapy induced nausea and vomiting in gynecologic cancer patients. Gynecologic Oncology. 2015;136:82-86.
  5. Garcia M, McQuade J, Haddad R, Patel S, Lee R, Yang P et al. Systematic Review of Acupuncture in Cancer Care: A Synthesis of the Evidence. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(7):952-960.
  6. Bao, T. Use of Acupuncture in the Control of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2009;7(5):606-612.
  7. Enblom A, Johnsson A. Type and frequency of side effects during PC6 acupuncture: observations from therapists and patients participating in clinical efficacy trials of acupuncture. Acupuncture in Medicine. 2017;35(6):421-429.
  8. Widgren Ylva, Enblom Anna.Emesis in patientsreceiving acupuncture, sham acupuncture or standard care during chemoradiation:a randomized controlled study. Complementary Therapies in Medicine, http://dx.doi.org/10.1016/j.ctim.2017.07.003g

Resumen a cargo de Juan Pablo Mejía Ramos (MPSS, INCMNSZ).


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