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Journal Club: Psicoestimulantes en cuidados paliativos.

Se define fatiga como la sensación subjetiva e incómoda de cansancio físico, emocional o cognitivo, relacionada al cáncer o a su tratamiento, que no es proporcional a actividad física reciente, que interfiere con el funcionamiento normal y que no mejora con descanso o sueño.(2)

Su prevalencia es de 60 a 90% en los pacientes con cáncer avanzado. Dentro del ámbito de cuidados paliativos se prescriben en alrededor de un 5 - 10%. Son útiles en los pacientes con depresión que tienen un pronóstico menor a tres meses dado que el uso de un antidepresivo común conlleva la necesidad de un tratamiento por al menos 2 a tres meses para iniciar su efecto antidepresivo

Dentro de su fisiopatología se encuentran: (5)

  1. Alteración de citoquinas pro inflamatorias y cortisol lo cual produce desincronización del ciclo circadiano.
  2. Liberación disminuida de andrógenos y serotonina por lo cual se inhibe el eje hipotálamo-hipófisis-glándulas Adrenales.
  3. Polimorfismo de genes de citoquinas pro inflamatorias.
  4. Activación de estímulos vagales aferentes por serotonina, citoquinas, prostaglandinas lo cual produce inhibición de la actividad del músculo esquelético, disfunción del retículo sarcoplásmico, disminución de la producción de ATP a nivel muscular.

Para su diagnóstico es útil el uso de diversas herramientas: los ma´s utilizados y recomendados son el European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30 fatigue subscale (EORTC-QLQ-C30), el Functional Assessment of Cancer Therapy for Fatigue (FACT-F) y el Fatigue Questionnaire (FQ).

El EORTCQLQ- C30 fatigue subscale es una cuestionario con tres i´tems que se puede utilizar para medir ra´pidamente la fatiga. El FQ es un cuestionariocon dos subescalas (una de fatiga fi´sica y otra de fatiga mental) y se enfoca en lo que el paciente siente en un momento en particular, por lo que es la ma´s recomendada para dar seguimiento diario.

Para el seguimiento de pacientes se recomienda el FACT-F por su excelente calidad psicome´trica: es un cuestionario con 13 i´tems que contiene preguntas sobre el nivel de fatiga y las consecuencias de e´sta durante la semana anterior. Otro cuestionario recomendado por sus cualidades psicome´tricas es el Brief Fatigue Inventory, que contiene nueve i´tems. (6)

Los psicoestimulantes ayudan a inhibir la recaptura y aumentar la liberación de dopamina lo cual lleva a un estado de bienestar, aumentar el estado de alerta, aumentar la cognición, mejorar el apetito, incrementar la motivación. La dopamina tiene un papel importante en los sistemas mesolímbicos y mesocorticales a través de los receptores D1y D2 (1)

La cafeína es una metilxantina que ha sido utilizada tradicionalmente como psicoestimulante es un antagonista del receptor de adenosina tipo I el cual bloquea los efectos antidopaminérgicos de la adenosina y disminuye los efectos somníferos promovidos por GABA, es metabolizada casi por completo en hígado, su uso genera tolerancia y su descontinuación síndrome de abstinencia (4)

El metilfenidato (Ritalin) es un derivado de la piperidina, aumenta la concentración extracelular de dopamina y facilita su liberación en la unión sináptica, inhibe la recaptura de dopamina uniéndose a los transportadores presinápticos (3), a dosis terapéuticas se une a más del 50% de estos transportadores de Dopamina; inhibe la recaptura de noradrenalina y se une débilmente a transportadores de serotonina; tiene una biodisponibilidad del 30% Y una vida media de dos horas, se recomienda iniciar a una dosis de 2.5-5 miligramos al día Durante la mañana o antes del mediodía la dosis se puede incrementar hasta 20 mg al día. Se cuenta con presentaciones de cinco ,10 y 20 miligramos. (1)

El modafinil (Modiodal) actúa selectivamente en el ciclo sueño vigilia más que en la diversión generalizada del sistema nervioso central (4)Y es utilizada como primera línea en narcolepsia, tiene una biodisponibilidad de 40% Y una vida media de tres horas, se recomienda iniciar a una dosis de 100 mg al día por la mañana e incrementar hasta 200 mg al día (1)

Hasta un 30% de los pacientes refieren efectos colaterales. Dentro de los más reportados están insomnio, Agitación, Anorexia, Psicosis, Taquicardia, Hipertensión, arritmias, Cefalea. Otro grupo que se ha utilizado en el tratamiento de fatiga son los Esteroides dentro de los cuales se han utilizado: Dexametasona a dosis de 4-8mg/d, Prednisona 5-60mg/d, Metilprednisona a dosis de 125 mg, Deflazacort 6mg/12 h.

Conclusiones:

Los psicoestimulantes son una opción farmacológica en el tratamiento de la fatiga relacionada a cáncer avanzado.Sonde primera elección en tratamiento de depresión en pacientes con corta sobreviva. Él metilfenidato continúa siendo el gold estándar en medicina paliativa a dosis de 5-10mg/d.

Bibliografía

  1. Howard. P., Shuster J. & Twycross R. (2010), Psychostimulants, Vol. 40 No. 5.
  2. Radbruch L, Strasser F, Elsner F, et al. (2008), Fatigue in palliative care patients—an EAPC approach. Palliat Med; 22: pp.13–32.
  3. Sood A, Barton DL, Loprinzi CL.(2006) Use of methylphenidate in patients with cancer. Am J Hosp Palliat Care; 23: pp. 35–40.
  4. Homsi J, Walsh D, Nelson KA.(2000) Psychostimulants in supportive care. Support Care Cancer. 8: pp. 385–397.
  5. Bower J Lamkin D.(2013) Inflammation and cancer related fatigue: Mechanisms, contrib- uting factors, and treatment implications. Brain Behav Immun;30:pp.1-20.
  6. Neefejes E van der Vorst M Blauwhoff- Buskermoles S Verheul H. (2013) Aiming for a Better Understanding and Management of Cancer Related Fatigue. The Oncologist. 18:pp. 1135-1143.

Resumen a cargo de Ana Luisa Vega Alvarado (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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