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Journal Club: Dolor óseo metastásico.

El dolor óseo es considerado como la causa más común de dolor por cancer, esta presente en 1/3 de los pacientes con metástasis óseas. la incidencia de metástasis óseas se estima en 30 000 pacientes cada año en Reino Unido. Los avances en el tratamiento oncológico permiten que la sobrevida de los pacientes con metastasis óseas sea mayor, es decir los pacientes pueden vivir con dolor producido por metástasis durante varios años.

El dolor óseo inducido por cáncer es un síndrome doloroso de características inflamatorias y neuropáticas distintas pero que además se sobreponen entre sí. Los cambios más importantes se dan en la homeostasis ósea. Cuando se combinan con la destrucción de terminaciones nerviosas por invasion cancerígena, el dolor resultante es una mezcla de procesos inflamatorios y neuropáticos lo que conlleva a un estado de hipersensibilidad a nivel de la medula espinal, por lo que los pacientes experimentan un tipo de dolor constante con gran sensibilidad al movimiento.

El dolor óseo inducido por cáncer se puede presentar en cualquier lugar en donde existan metástasis, vertebras, pelvis, huesos largos, costillas. Esto ocurre con mayor frecuencia en cáncer de próstata, mama, pulmones y mieloma multiple. Sin embargo no todos los pacientes con metástasis ósea tienen dolor, en un análisis prospectiva se evidenció que solo 1/3 de los pacientes con metástasis óseas tenias dolor, aun no se conoce el porque algunas metástasis son dolorosas y otras no, así mismo se ha estudiado que el dolor experimentado por los pacientes no tiene relación directa con el grado de actividad o extensión tumoral, aunque se sabe que es mas frecuente en estadios avanzados de la enfermedad.

Clínicamente, los pacientes refieren este tipo de dolor como una mezcla de dolor basal, estático con un dolor episódico exacerbado por el movimiento y el levantamiento de cosas pesadas. lo cual resulta en pérdida importante de la funcionalidad y actividades cotidianas.

Puede ser un síntoma de presentación del cáncer o un aviso de recurrencia en pacientes con tratamiento previo. Por lo tanto en pacientes con antecedentes de malignidad la aparición de dolor súbito deberá ser una señal de alerta para los médicos, de una posible metastasis ósea. A la exploración clínica pueden encontrarse signos inespecíficos como sensibilidad sobre el sitio afectado o dolor a la movilización. El hueso puede llegar a ser tan débil que un movimiento inocuo, puede resultar en una fractura patológica. En el caso de la columna vertebral, aún sin la presencia de “banderas rojas” se deberá realizar un examen neurológico completo, así como la realización de estudios de imagen como resonancia magnética.

Actualmente el tratamiento del dolor óseo metastásico involucra el uso de múltiples abordajes complementarios, incluyendo radioterapia, quimioterapia, bifosfonatos y analgésicos. El dolor en estos pacientes es uno de los más difíciles para lograr un control total, pues generalmente las metástasis no se encuentran limitadas a un sitio específico y la eficacia de los analgésicos comúnmente usados como AINES y opioides es limitada y causan efectos colaterales significativos.

Algunas opciones estudiadas para el tratamiento de dolor óseo metastásico son las siguientes:

AINES y paracetamol.

En varios estudios se ha examinado la eficacia de paracetamol en dolor oncológico, y se ha demostrado que aunque es bien tolerado, no se ha demostrado beneficio significativo comparado con otros analgésicos. En el caso de AINEs se consideran mas eficaces para el tratamiento de dolor óseo metastásico, lo que muy razonable debido al gran componente inflamatorio encontrado en esta entidad, sin embargo existe preocupación acerca de los efectos adversos de estos fármacos, la evidencia para este grupo farmacológico no es concluyente.

Opioides.

Son la base del tratamiento en el dolor óseo metastásico, la decisión de iniciar tratamiento opioide deberá ser individualizada, sin embargo hasta 75% de los pacientes pueden alcanzar control analgésico con esta terapia. Se ha reportado un NNT de 2 para dolor óseo metastásico con opioides mayores. En la guías NICE se recomienda morfina como el opioide de elección en pacientes que no tengan comprometida la via oral. Aún con opioides el manejo del dolor episodio es difícil ya que es de tipo irruptivo, y de corta duración, se propone fentanilo de acción rápida como una posible opción para tratamiento de dolor episódico.

Adyuvantes (antidepresivos/ anticonvulsivantes)

Pueden en combinación con opioides mejor la analgesia y modular mecanismos neuropáticos del dolor, en una revisión sistemática en 2011 se encontró una reducción en el score del dolor en pacientes con componente neuropático, el beneficio se reportó a los 4-8 días y no mejoró en días posteriores, la evidencia no es concluyente en cuanto a su uso.

Bifosfonatos.

Actúan inhibiendo la función osteoclástica, usualmente se usan para prevenir eventos adverso a nivel óseo. una revision Cochrane de 2002 evaluó los efectos de bifosfonatos en en dolor óseo metastásico, calculado un NNT de 11 con seguimiento de 4-12 semanas por lo tanto se concluyó que no deberán ser la primera linea de manejo para dolor óseo metastásico, de igual manera considerado este tratamiento en las guías NICE.

Radioterapia.

Es el tratamiento más efectivo y especifico para dolor óseo metastásico. En este sentido se han realizado muchas investigación que intentan responder si es mejor un tratamiento de radioterapia con una o multiple dosis de radiación, tomando en cuenta una dosis efectiva y lo menos tóxica posible para el paciente, los estudios en este sentido no han sido concluyentes sin embargo con una mejoría del dolor en un 60% de los pacientes con un porcentaje de eliminación completo del dolor en 25% de los pacientes se ha reportado un NNT de 2.8 para dolor óseo metastásico, y una marcada mejoría en la calidad de vida, es considerado el tratamiento mas eficaz.

Los efectos benéficos de la RT son primeramente por su capacidad para producir osificación, ademas de reducir la actividad osteoclástica y eliminar células tumorales. Existirá disminución del volumen tumoral lo cual disminuirá el daño a nervios adyacentes. La mejora de los síntomas a tan solo 24 hrs posterior a la RT sugiere una importante reducción de las células inflamatorias así como de mediadores químicos involucrados.

Nuevas terapias.

El ultrasonido guiado por resonancia magnética es una terapia local alternativa para pacientes con dolor ósea metástasis en los que la radioterapia convencional nota funcionado, sin embargo su uso como tratamiento de primera linea aún esta no esta indicado.

El dolor óseo localizado en un sitio de metastásis puede ser controlado por RT en un gran porcentaje de pacientes, en el caso de dolor multifocal causado por metástasis osteoblásticas difusas se ha considerado el tratamiento con radiofármacos, la mayoría son agentes beta-emisores, estos compuestos se unen a un ligando que se une a la matriz ósea, posteriormente son llevados a los sitios de metástasis osteoblásticas. El efecto adversosmas importante es la mielosupresión.

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Resumen a cargo de Karen Yael Bustillo Manzo (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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