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Journal Club: Transfusiones En Medicina Paliativa.

Los pacientes con cáncer avanzado presentan diversos síntomas derivados de citopenias y alteraciones de la coagulación, reconociéndose la anemia como uno de los síntomas más frecuentes en la población de cuidados paliativos afectando entre un 68-77% de los pacientes. De las principales causas de anemia se han identificado factores relacionados al tumor (sangrado, implicación a médula ósea), efectos del tratamiento, sepsis, caquexia.

Otros síntomas identificados son; Disnea y Fatiga, también comunes en los pacientes con cáncer avanzado, reportándose hasta un 70 y 80% respectivamente, teniéndose impacto en la calidad de vida (física y emocionalmente). Ante la presencia de estos síntomas y el impacto que se tiene, se puede ofrecer la transfusión sanguínea para mejoría de síntomas, sin embargo, la reducción de síntomas en pacientes de cuidados paliativos no se encuentra bien definida (1)(2).

En las guías de medicina basada en evidencia no recomiendan de manera rutinaria la transfusión sanguínea para corrección de anemia en enfermedades malignas o crónicas serias al menos que mejore las condiciones del paciente, sin embargo, existe poca evidencia para definir beneficios en el paciente paliativo (1).

Es importante identificar algunos aspectos en el manejo de transfusiones del paciente paliativo, tales como el tiempo y lugar de transfusión, valores que indiquen la transfusión, expectativa de vida del paciente, mejoría en el estado funcional del paciente posterior a la transfusión y las complicaciones derivadas del procedimiento, tomándose en cuenta lo mencionado previamente, resulta ser un dilema no solo médico sino también ético y estructural en el equipo de cuidados paliativos al momento de tomar decisiones con respecto a indicar o no transfusiones sanguíneas (2).

Ante la falta de evidencia de transfusiones en pacientes paliativos, existe una gran variabilidad de la práctica clínica, intentando unificar criterios en estos pacientes, se han realizado estudios con el objetivo de identificar las principales indicaciones, beneficios y complicaciones del procedimiento, así como el impacto que pudiera tener en prolongar la vida.

En múltiples estudios se ha identificado que “Fatiga” es de los síntomas que frecuentemente tienen mejoría posterior a la transfusión sanguínea, y en segundo lugar Disnea.

En el estudio de Mercadante y colaboradores comentan que la duración de cualquier beneficio de la transfusión sanguínea parece ser corto con mejoría de la sintomatología disminuyendo dentro de los 15 días posterior a la transfusión. En el estudio de Brown (2010) observo beneficio entre el 2° y 7° día posterior a la transfusión siendo menor efectiva a partir del día 14 (3)(4).

Otro punto importante es si existe alguna cifra de hemoglobina indicada para iniciar la transfusión, algunos autores refieren una cifra de Hb = 8 g/dl acompañada de síntomas como indicación de transfusión, sin embargo, estudios recientes han reportado rangos de Hb de 4.0 – 9.1 g/dl como indicación de transfusión acompañada de síntomas, por tal diversidad es importante individualizar a cada paciente (1)(4).

El impacto que se tiene al decidir transfundir al paciente es importante tomar en cuenta los días de supervivencia posterior a la transfusión, en la revisión de Cochrane del 2012 se menciona intervalos de 2 a 293 día con una media de 48 días en aquellos pacientes que estaban bajo cuidados paliativos (4).

En el estudio de Catherine Woodwark (2017) realizo un estudio prospectivo donde se obtuvieron resultados concluyentes y fueron similares a estudios previamente mencionados. De los 1378 pacientes que recibieron cuidados, 82.5% tuvieron diagnóstico de cáncer, 46 transfusiones sanguíneas en 39 individuos (20 fueron hombres y 19 mujeres), edad promedio de los pacientes que recibieron transfusión 42-91 años, Hemoglobina pre-transfusión 4.0 a 9.1 mg/dl, el promedio de unidades transfundidas 2.5, indicaciones de transfusión fueron: Fatiga (39 casos=89%), Dificultad respiratoria (19 casos=41%), Anemia (4 casos), 5 pacientes murieron a la semana de transfusión, 18 murieron entre la primera y cuarta semana posterior a la transfusión, 13 pacientes sobrevivieron entre 1-3 meses posterior a la transfusión, 10 pacientes sobrevivieron mayor a 3 meses ( 22%). Beneficio de síntomas fueron en 18 pacientes de 46, 11 pacientes solo fueron admitidos para transfusión sanguínea (1).

En el estudio mencionado previamente se hace mención del promedio de unidades transfundidas siendo similar en otros estudios, si bien es importante tomar en cuenta el costo que implica la administración de paquetes globulares, reportando un rango de costo entre $522 - $1183 por unidad, al requerirse entre 2 a 3 unidades a la semana (patologías hematológicas), el costo aproximado se encuentra entre $12,528 - $28,392 (5)

Expectativa de vida y supervivencia post-transfusión son puntos importantes en la toma de decisión para realizar el procedimiento, debemos de considerar aquellos diagnósticos oncológicos y hemato-oncológicos más frecuentes y sus requerimientos de transfusiones.

En conclusión, indicar una transfusión sanguínea en pacientes paliativos sigue siendo un dilema que a pesar de varios estudios aún quedan preguntas sin respuesta, es importante identificar aquellas metas que puedan proporcionar calidad de vida en los pacientes en etapa terminal, mejorando síntomas, sobrevida a corto, mediano o largo plazo, acuerdo entre familia, paciente y equipo paliativista, criterios para suspender transfusión (falta de rentabilidad), tipo de paquete que se administra y lo que se busca al administrarlo y en donde realizar la transfusión.

Bibliografía

  1. Catherine Woodwark & Antonia Dean (2017) Do blood transfusions make a difference when you are dying?, Progress in Palliative Care, 25:3, 126-131, DOI: 10.1080/09699260.2017.1328774
  2. Torres ME, Rodríguez J, Ramos JL, Gómez F. Transfusion in Palliative Cancer Patients: A Review of the Literature. Journal of Palliative Medicine. 2014;17: 1. DOI: 10.1089/jpm.2013.0387
  3. Mecardante S, Ferrrera P, Villari P, David F, Giarratano A, Riina S. Effects of red blood cell transfusion on anemiarelated symptoms in patients with cancer. J Palliat Med 2009;12(1):60–3.
  4. Preston NJ, Hurlow A, Brine J, Bennett MI. Blood transfusions for anaemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD009007. DOI: 10.1002/14651858.CD009007.pub2
  5. Mannis G, McNey L, Gupta N, Gross D. The transfusion tether: Bridging the gap between end-stage hematologic malignancies and optimal end-of-life care. American Journal of Hematology. 2016;91:4.

Resumen a cargo de Norma Angélica Rebollar Martínez (Algología, INCMNSZ).


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