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Journal Club: Fibromialgia

La fibromialgia (FM) designa un síndrome de dolor musculoesquelético difuso y crónico, acompañado en la mayoría de los casos de cansancio y trastornos del sueño, con un aumento de la sensibilidad dolorosa a la palpación en determinadas regiones anatómicas de tronco y miembros superiores e inferiores. Los criterios diagnósticos establecidos fueron: dolor musculoesquelético difuso, definido como axial, por encima y por debajo de la cintura y bilateral, de al menos tres meses de duración en combinación con sensibilidad dolorosa a la palpación en al menos 11 de los 18 puntos sensibles definidos.

Suelen presentar, además, diversos síntomas asociados, fundamentalmente cansancio y fatiga, el 90% de pacientes con FM tienen fatiga crónica y una menor resistencia al agotamiento y al esfuerzo, siendo muchas veces este síntoma mucho mas importante y mucho mas difícil de tratar que el dolor. También son característicos los trastornos del sueño, las alteraciones del sueño de estos pacientes suelen ser variables, van desde la dificultad para conciliarlo, tener sueño agitado y superficial, entrecortado, hasta dormir pocas horas consecutivas. En cualquier caso es un sueño no reparador y ocurre en un 67% de los pacientes; por tanto, el sujeto se levanta con la sensación de no haber descansado. Algunos refieren clínica sugestiva de mioclonías nocturnas, síndrome de piernas inquietas o de apnea obstructiva del sueño. También es común la sensación de tumefacción, la mayoría en manos o en áreas periarticulares, sobre todo matinal. De forma similar, parestesias, sin un territorio definido, salvo cuando asocian un síndrome de túnel carpiano, y sensación de rigidez matinal o tras reposo prolongado. Son frecuentes, también, la cefalea, la sensación de sequedad de las mucosas y, de forma destacable, los síntomas emocionales, de carácter depresivo, ansioso o ambos. Se ha descrito asociada a otros síndromes orgánicos de carácter inespecífico o funcional, tales como el síndrome uretral femenino, el síndrome de colon irritable, el fenómeno de Raynaud, dificultad de concentración, alteraciones de la memoria reciente y palpitaciones.

En la exploración física no existen alteraciones estructurales, de la movilidad articular, ni de la fuerza muscular. Destaca únicamente la presencia de sensibilidad dolorosa a la palpación en los denominados puntos hipersensibles, de forma simétrica. Los resultados de exámenes complementarios deben ser normales.

Hay un debate en curso sobre la utilidad del examen de los puntos sensibles en la práctica clínica. Los criterios de ACR estaban destinados para uso en investigación, y su uso en la práctica clínica para el diagnóstico de los pacientes individuales no se validó originalmente. La viabilidad y validez de los puntos sensibles para el diagnóstico clínico no han sido probados en un entorno de atención primaria. Un reciente estudio evaluó el valor discriminativo de todos los puntos sensibles, solo y en combinación, mediante la investigación de la magnitud de la presión adecuada que se deben aplicar durante el examen físico. Se encontró que todos los puntos sensibles a la presión mostró valores significativamente más altos en pacientes con fibromialgia que en los controles. El epicóndilo lateral y segunda costilla son los puntos que tuvieron mayor sensibilidad y especificidad.

Etiopatogenia

Se desconoce cuál es la etiología concreta de la enfermedad a pesar de que se han propuesto diversos mecanismos, entre ellos:

1. Predisposición genética: La prevalencia del síndrome de fibromialgia es mayor en los familiares de los pacientes que sufren de FM. Por ejemplo, la frecuencia de FM entre familiares de primer grado de consaguinidad fue de el 6,4%. Hay resultados que indican una papel del polimorfismo de los genes en los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico, y catecolaminérgicos en la etiología de la fibromialgia. Estos polimorfismos afectan el metabolismo o el transporte de monoaminas, por lo que podría dar lugar a trastornos de procesamiento sensorial y la respuesta al estrés. El desarrollo del síndrome de fibromialgia es influenciado por múltiples genes, como en otras enfermedades genéticas complejas.
2. Enfermedades infecciosas: Se a relacionado ciertas bacterias y virus para el desarrollo de fibromialgia, entre ellos están los virus de la hepatitis, la tuberculosis, la enfermedad de Lyme, entre otros.
3. Estrés físico: Sobre todo trauma a nivel medular cervical, tipo latigazo, se ha visto una relación entre personas con antecedentes de trauma cervical que posteriormente desarrollaron FM, siendo 10 veces más probable a un año después del evento. También se a relacionado con los implantes mamarios de silicona.
4. Estrés psicológico: Se han descrito algunos casos de trastornos de ansiedad, abusos sexuales y traumas infantiles como factores predisponentes,
5. Alteración eje hipotálamo hipófisis: Existe una respuesta reducida al estrés e hipocortisolismo. Si bien no hay evidencia de reducción de la secreción de cortisol basal en los pacientes con FM, diferentes autores han encontrado diversas formas de aumento o reducción de la sensibilidad de los glucocorticoides, y esta discusión continúa abierta. Existe alguna evidencia de aumento de la actividad simpática en los pacientes con FM bajo presión, con una posterior fatiga de éste sistema regulador.
6. Elevación de la Sustancia P: La elevación de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo fue uno de los primeros hallazgos bioquímicos en la FM y se confirmó en estudios posteriores. Sin embargo, la sustancia P también se encontró elevada en los pacientes con artrosis, en mujeres embarazadas, y por lo tanto no puede considerarse un marcador biológico específico para la FM. Del mismo modo, el factor neurotrófico (BDNF) y el factor de crecimiento nervioso (NGF) se incrementaron en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con FM, y en personas con migraña crónica.
7. Elevación sustancias pro inflamatorias: Estos pacientes tienen niveles plasmáticos elevados de citoquinas proinflamatorias IL-1ß, lo que indica que podría estar estrechamente relacionados con enfermedades reumáticas.
8. Disminución de receptores mu endégenos, valorados por Resonancia Magnética Funcional, lo que podría explicar porque el tratamiento opioide tiene poca eficacia en este grupo de enfermos.
9. Sensibilización central: Estudios estructurales y funcionales de imagen del sistema nervioso central han dado lugar al concepto de que FM es un desorden de la sensibilización central con un sistema inhibidor descendente del dolor defectuoso. Los estudios revelan mayor activación en las áreas relacionadas con el dolor en pacientes con FM en imágenes cerebrales y por lo tanto una mayor sensibilidad a la percepción del dolor en comparación con individuos sanos.
10. Envejecimiento prematuro: Al igual que en otras condiciones de dolor crónico, los estudios han demostrado disminución de la densidad de la materia gris cerebral en pacientes con FM. Pacientes con fibromialgia tenían menor volumen de materia gris total, la cual fue tres veces menor que en controles sanos, que llevó a la hipótesis de un envejecimiento prematuro en la FM. Los análisis revelaron pérdida de materia gris en regiones asociadas con el dolor, la modulación o el estrés, tales como la corteza cingular, insular y frontal medial, las circunvoluciones del hipocampo, el tálamo y la amígdala.

Tratamiento no farmacológico

Educación. Hay diversos ensayos en los que se ha evaluado la eficacia de diversas medidas educativas, como trabajo en grupos pequeños, material impreso, clases y demostraciones prácticas. Se trató generalmente de ensayos no ciegos con una duración de 6 a 17 sesiones, en las que se vio una mejoría en algunas de las variables medidas tales como rigidez, fatiga, ansiedad o capacidad funcional.

Ejercicio aeróbico. Una revisión de Cochrane concluye que el ejercicio ayuda a disminuir los síntomas de la fibromialgia y que debe considerarse como un tratamiento útil, esperándose mejoras a corto plazo en el rendimiento aeróbico, en los puntos hipersensibles y en el bienestar global. Encontraron 7 ensayos controlados de calidad suficiente en los que se evaluaba la eficacia del ejercicio (baile, bicicleta estática, caminatas o ejercicios aeróbicos de todo el cuerpo) se realizó un metanálisis que demostró una mejoría del 17,1% en el rendimiento aeróbico frente a un 0,5% de aumento en el grupo control, en el umbral de presión de los puntos hipersensibles y en el bienestar global. Una revisión de 46 estudios sobre el ejercicio en el tratamiento FMS informó que la evidencia más fuerte fue en apoyo del ejercicio aeróbico.

Psicoterapia cognitivo conductual. En un metanálisis y en la revisión sistemática se encuentra que es eficaz en la disminución del dolor y la fatiga, mejorando la capacidad funcional y el estado anímico. Entre las intervenciones psicoterapéuticas, la mejor evidencia disponible es para la terapia cognitivo-conductual (TCC).

Tratamiento farmacológico

Se ha intentado muchos grupos farmacológicos para el tratamiento de la FM, los que tienen evidencia en estudios controlados aleatorizados y metanálsis son los siguientes:



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Resumen a cargo de Eduardo Ordoñez (Algología, INCMNSZ).

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