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Journal Club: Uso de inotrópicos en pacientes en cuidados paliativos.

La falla cardiaca es una enfermedad que afecta a millones de personas, con aproximadamente 400 mil casos nuevos por año en EUA. (1) El uso de inotrópicos es considerado como terapia en pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio avanzado con el objetivo de: reducir síntomas y evitar ingresos hospitalarios o visitas a urgencias, entre otros. (1)

Los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca en estadio terminal, definido como, aquella con criterios compatibles a estadio clínico D (Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón) se benefician de procesos más allá de la terapia estándar médica; tales como: Administración de fármacos inotrópicos en el hogar, soporte circulatorio mecánico (Dispositivo de asistencia ventricular) y trasplante cardíaco. (2)

Existen pacientes que debido a las comorbilidades presentes, no son candidatos a la realización de terapias avanzadas, y es necesario para lograr un mejor control sintomático la administración de fármacos inotrópicos en el hogar así como el manejo multidisciplinario donde se incluya el abordaje de un equipo médico enfocado en cuidados paliativos. (3)

El momento de envío a cuidados paliativos, del paciente con enfermedad no oncológica genera un reto para el clínico, sin embargo existen escalas de evaluación funcionales y enfocadas a evaluar calidad de vida, que permiten establecer con mayor exactitud el momento adecuado para el manejo conjunto entre el equipo de cardiología y medicina paliativa; ejemplo de ellas son: Modelo de Falla Cardíaca de Seattle y Escala de Calidad de Vida Cuestionario Cardiomiopatía de Kansas City. (1)

Se estima que en enfermedad cardíaca avanzada el envío a un servicio de cuidados paliativos se encuentra cercano al 10% aproximadamente. Sin embargo otros reportes de Estados Unidos de Norteamérica, encontraron en el período comprendido entre el año 2000 al 2007 un aumento en el envío de pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio terminal, con 40% de aumento. (2)

El empleo de fármacos inotrópicos en pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio terminal, además de estar enfocados en la mejora de sintomatología en los pacientes, también son una estrategia de enlace ante la posibilidad de realización de estrategias terapéuticas definitivas; tales como el trasplante cardíaco. (3)

En Estados Unidos de Norteamérica existen lineamientos, que permiten brindar la atención en domicilio en pacientes bajo tratamiento de fármacos inotrópicos en el hogar, avalados por el servicio Medicare. Los cuales son: (3)

Previo al inicio de tratamiento con fármacos inotrópicos en el hogar, es necesario informar al enfermo y familia los cuidados, beneficios, riesgos y costos que ello implica. Ya que se vuelve necesario la permanencia de catéter venoso central, contar con los insumos ya adecuaciones necesarias en el hogar para el empleo de la terapéutica farmacológica, así como la recomendación de contar con equipo médico especializado las 24 horas del día.

El Consenso de la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, establece varios criterios que deberían ser cumplidos previo al egreso de un paciente con terapéutica farmacológica inotrópica. (2)

En relación al incremento de mortalidad en pacientes bajo tratamiento inotrópico, existen reporte donde se demuestra que la implementación de dicha estrategia podría empeorar la supervivencia versus controles sin la terapia. Se reporta una supervivencia global a 1 año de aproximadamente el 25% de los pacientes bajo tratamiento inotrópico e insuficiencia cardíaca en estadio terminal.

Los fármacos asociados a incremento de mortalidad son: milrinona, dobutamina, dopamina, alternativa de uso de digoxina (bajo vigilancia de función renal); sin embargo Levosimendán no se ha encontrado asociación con aumento de mortalidad. (4)

Taimor Hashim et al, en el año 2015 reportaron la sobrevida en pacientes declarados a bajo cuidados paliativos y tratamiento en hogar con inotrópicos, supervivencia de 1 año en el 47.6% y a 2 años 38.4%, del total de su serie. (5) Además del impacto en supervivencia, existen efectos adversos asociados a la terapia inotrópica en pacientes con tratamiento en hogar.

Acharya D, et al; reportaron en el año 2016 efectos adversos asociados a la terapia inotrópica en casa tales como: Infección, arritmias y necesidad de hospitalizaciones. De 197 pacientes evaluados en el trabajo: 29% presentaron datos de infecciones asociadas a la permanencia del catéter venosos central, 17% presentaron descargas de desfibrilador implantado previamente, debido a la presencia de arritmias asociadas. 55% requirieron hospitalización por empeoramiento de falla cardíaca. (6)

Los pacientes que se encuentran bajo tratamiento de fármacos inotrópicos y presentan la necesidad de suspender los mismos, habitualmente se requiere ajuste en el tratamiento farmacológico de opioides con una escalada rápida de los mismos para lograr un mejor control de la sintomatología asociada. (2)

Bibliografía

  1. David J Whellan. End-of-Life Care in Patients with Heart Failure. Journal of Cardiac Failure. 2014.
  2. Ginwalla M. Home Inotropes and Other Palliative Care. Heart Failure Clinics. 2016.
  3. Jason N Katz. Advanced Therapies for End Stage Heart Failure. Current Cardiology Reviews. 2015.
  4. Markku S. Nieminen et al. The potential of the inodilator Levosimendan in maintaining quality of life in advanced heart failure. European Heart Journal Supplements. 2017.
  5. Taimor Hashim et al. Clinical Characteristics and outcomes of intravenous inotropic therapy in advanced heart failure. Circ Heart Fail. 2015.
  6. Acharya D et al. Infections, arrytmias and hospitalizations on home intravenous inotropic therapy. The American Journal of Cardiology. 2016.

Resumen a cargo de Jovanny Cabrera (Algología, INCMNSZ).


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