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Journal Club: Hidratar o deshidratar en agonía.

La evidencia con respecto al tema sigue siendo hasta la fecha controversial con respecto a algunos aspectos tales como, el momento de inicio de la hidratación y retiro, el volumen de hidratación necesario, temas legales en nuestro país, sin embargo, se aborda el tema en el presenta artículo, con evidencia fidedigna, universal y actual, con el motivo de tener una orientación y opinión clara del tema.

El inicio o continuación de la hidratación artificial al final de la vida requiere consideraciones especiales abarcando ámbitos, legales, éticos, indicaciones, beneficios y riesgos. El proceso de muerte activa sigue una trayectoria estereotipada que puede variar en duración, motivo por el cual es necesaria la individualización de cada caso, requiriendo una valoración continua en esta etapa de la enfermedad. Cuando se trata del final de la vida es común que la tolerancia a la vía oral se vea comprometida, las causas de esto pueden ser variadas, síndrome de anorexia/caquexia, debilidad generalizada, obstrucción intestinal, náuseas, disminución del nivel de conciencia, obstrucción intestinal maligna, pérdida del deseo de beber; motivo por el cual sería un error suponer que la hidratación por esta vía de administración estará conservada en todo momento, para ello existen ciertas medidas como alternativas que se pueden realizar como es la hidratación artificial. La definición de Hidratación Artificial consiste en el suministro de agua u otras soluciones a través de rutas no orales, tales como por vía intravenosa, subcutánea, dérmica, rectal o como un componente de nutrición enteral o nutrición parenteral (13).

Atendiendo a las consideraciones éticas existen controversia con respecto al tema la primera controversia ética se centra en si es una intervención médica o una provisión básica de comodidad. En segundo lugar, en cuanto a cómo y por quién debe tomar la decisión. Las primeras aproximaciones éticas con respecto al tema se derivaron de las declaraciones religiosas, a saber, del Vaticano. En su declaración de 1957 "Prolongación de la vida", el Papa Pío XII expresó que la nutrición artificial y la hidratación son moralmente opcionales cuando los pacientes ya no pueden interactuar con el mundo que los rodea.

En abril de 1979, la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de la Investigación Biomédica y del Comportamiento formalizó el enfoque de toma de decisiones morales en un documento llamado Informe Belmont. El Informe Belmont describió 4 principios rectores en la ética médica: el respeto a la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. La posición de la Academia de Nutrición y Dietética es que las personas tienen el derecho de solicitar o rechazar la nutrición e hidratación como tratamiento médico, sin embargo esto no siempre es posible. La ingesta oral deficiente al final de la vida conduce a un ciclo vicioso de déficit de líquidos, acumulación de fármacos y la aparición de nuevos síntomas como fatiga, mareos y disminución de la conciencia. Estos síntomas afectan aún más la capacidad de un individuo para mantener la ingesta oral. En consecuencia, se produce un agotamiento del volumen intracelular (deshidratación) y un agotamiento del volumen intravascular (hipovolemia); aunado la función renal puede verse afectada, lo que puede conducir a la acumulación progresiva de fármacos, como opioides, agravando los síntomas existentes y creando otros nuevos. Clínicamente, la deshidratación y la hipovolemia se manifiestan con sed, náuseas, delirio, fatiga, irritabilidad y ortostasis.

Los ensayos controlados aleatorios y observacionales han evaluado el impacto de la Hidratación artificial en el alivio de numerosos síntomas. Desafortunadamente, la literatura sugiere que Hidratación Artificial no se ha limitado a ningún papel en aliviar los síntomas.

Un estudio observacional temprano realizado por Waller y cols. No mostró correlación entre La hidratación artificial y el estado de conciencia en 13 pacientes con cáncer avanzado admitidos dentro de las 48 horas posteriores a la muerte. En otro estudio observacional, 32 pacientes con enfermedad terminal (en su mayoría cáncer y accidente cerebrovascular) ingresaron en una unidad de confort que experimentaron hambre, sed o sequedad en la boca, pero el alivio de los síntomas con cuidado de la boca y sorbos de líquido fueron suficiente para proporcionar comodidad.

En 30 pacientes con cáncer, Musgrave et al demostraron que la sed estaba presente en todos los pacientes alertas en el último día de vida a pesar de recibir hidratación artificial.

En un estudio observacional, Morita et al demostraron menos síntomas relacionados con la deshidratación en 59 (de 226) pacientes con obstrucción intestinal maligna que los que recibieron hidratación artificial parenteral en las últimas 3 semanas de vida en comparación con aquellos que no recibieron hidratación artificial. Este beneficio obtenido de la rehidratación fue contrarrestado por una mayor incidencia de ascitis, derrame pleural y edema. Tampoco notaron diferencias significativas en la prevalencia de delirium hiperactivo.

Cerchietti et al aleatorizaron a 42 pacientes con cáncer avanzado con deshidratación para recibir 2 días de hidratación artificial parenteral (dextrosa al 5% con 140 mEq de sodio) y no encontraron diferencias significativas en la sed, náusea o examen de estado mental.

Una revisión sistémica por Raijmakers et al, evaluó los efectos de la hidratación artificial sobre los síntomas al final de la vida concluyó que los efectos sobre la comodidad, los síntomas y la duración de la supervivencia parecen limitados. Una revisión Cochrane en 2014 concluyó estudios publicados no muestran un beneficio significativo en el uso de hidratación artificial en pacientes de cuidados paliativos y que no hay suficientes estudios de buena calidad para informar recomendaciones definitivas para la práctica.

Un Ensayo clínico aleatorizado doble ciego realizado Bruera et al; incluyeron 27 pacientes para recibir 1000 mL de Solución Salina 0,9% durante 4 horas durante 2 días, y 22 pacientes a 100 mL de solución salina al 0,9% durante 4 horas durante 2 días. Los asignados al azar a 1000 ml 0.9% presentaron mejoría en los síntomas en comparación con los que recibieron 100 mL 0.9% (73% vs 49%, P = .005). No hubo diferencias en alucinaciones o fatiga entre los grupos, y los autores reportaron un efecto placebo. El mismo grupo realizó un ECA en 129 pacientes con cáncer, aleatorizándolos para recibir 1000 mL de solución salina 0,9% vs 100 mL de solución salina 0,9% durante 7 días y no encontró diferencia en el resultado primario de la puntuación de delirium o resultado secundario de los síntomas de deshidratación entre los 2 grupos. Curiosamente, los pacientes que recibieron 1000 ml de solución salina al 0,9% sobrevivieron 6 días más que los que recibieron 100 ml de solución salina al 0,9% (21 días frente a 15 días). Aunque no es estadísticamente significativa (P = 0,83), los 6 días adicionales al final de la vida pueden ser significativos.

Durante las etapas finales del proceso de morir, las familias y los cuidadores a menudo perciben que su familiar está sufriendo. Las familias observan rápidos cambios corporales y síntomas asociados con la deshidratación. La Hidratación artificial puede proporcionar al paciente y familiares como observadores un beneficio emocional y psicológico.

Casuccio et al evaluaron las perspectivas del paciente y la familia de hidratación artificial al final de la vida. La mayoría de los participantes respondió que la hidratación parenteral no sólo era útil, sino que también mejoraba la condición clínica, minimizaba el estrés psicológico y era una carga aceptable al final de la vida, ya que aliviaba el sufrimiento emocional y psicológico. Contrarrestando lo anterior y curiosamente, la mayoría de los participantes no creen hidratación subcutánea (hipodermoclisis), aunque la colocación del dispositivo sea con el mismo propósito de hidratación

En conclusión se pueden sugerir algunos puntos en la toma de decisión con respecto a la Hidratación al final de la vida:

Es de suma importancia estudiar y revisar la evidencia existente acerca del tema ya que la mayoría de los diseños de los estudios y otras consideraciones metodológicas, pueden conducir a resultados inconsistentes, que limitan las recomendaciones en pro o en contra del uso de la hidratación artificial al final de la vida. La mayoría de los pacientes de todos los estudios presentaban cáncer en etapa terminal, por lo que no está claro si los hallazgos pueden extrapolarse en otros estados de enfermedad terminal, como demencia, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad hepática terminal.

En el debate en torno a la hidratación existen los argumentos a favor de hidratación y los argumentos en contra, se resumen en la siguiente tabla.


La decisión de Hidratación al final de la vida debe tomarse con respeto y considerando los objetivos de atención, la condición médica actual del paciente así como el pronóstico general; aunado examinar los valores y preferencias del individuo, recopilando metas (personales y terapéuticas), expectativas, predisposiciones y creencias que los pacientes y cuidadores tiene con respecto al tema, en lugar de basarse en una evidencia única.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Mario Alberto Sánchez Tapia (Algología, INCMNSZ).


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