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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Ketorolaco.

Pertenece a los AINE no selectivos inhibe perifericamente a la Ciclooxigenasa (COX-1, COX-2) y la síntesis de prostaglandinas, tiene efecto analgésico y antiinflamatorio. Generalmente es usado en el manejo del dolor moderado-severo en dolor agudo y generalmente durante el postoperatorio por periodo no mayor a los 5 dias de tratamiento y con ajuste de dosis en caso de IR, peso menor de 50kg y de acuerdo a edad(50% dosis en >65 años).

No se recomienda su uso en población pediátrica (<9años) Fue el primer AINE de uso parenteral comercializado en los EUA en Marzo de 1990. Se trata de una mezcla racemica con una forma S[-] (activa) y una forma R[+] (inactiva).

Farmacocinética: Biodisponibilidad del 80-100% (65-75% intranasal), inicio de acción en 10 min. IM o IV , 30 min VO, su pico analgésico se alcanza a los 75-150min., 90% se une a proteínas, Metabolismo hepático por glucuronización y parahidroxilación, Vida media 3.5-9.2 hr, excreción renal 91.4%, biliar 6.1% Cruza BHE, placenta y se excreta en leche materna por lo que no se recomienda su uso en tercer trimestre de embarazo ya que puede producir cierre prematuro del consuti arterioso en prematuros (clasificación C durante embarazo y lactancia). Su concentración en Líquido Cefalorraquídeo es 1000 veces menor que en plasma, lo cuál puede hablar que la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel central es demasiado baja o nula. (6)

Está contraindicado en úlcera péptica activa, sangrado de tubo digestivo, I.R. moderada a severa; hipovolemia o deshidratación; diátesis hemorrágica y trastornos de la coagulación, hemorragia cerebral; intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico o hemostasis incompleta; no debe utilizarse asociado con terapia anticoagulante con dicumarínicos o con heparina no debe utilizarse antes o durante intervenciónes quirúrgicas ya que afecta la actividad plaquetaria, si se usa debe hacerse después de haber alcanzado hemostasiaKetorolaco(contraindicado su uso en parto, adenoidectomía y amigdalectomia, reemplazo articular y cirugía plástica mayor) (4)

En México contamos con presentaciónes para su uso oral ( comprimido de 10mg), Sublingual ( tabletas 30 mg), IV o IM (ámpula de 30-60mg; contraindicado para uso epidural y/o intratecal ya que contiene alcohol). Aunque el uso Subcutaneo del ketorolaco no esta aprovado como tal se han realizado estudios de su uso “off the label” principalmente en tratamiento de dolor de dificil manejo en pacientes con dolor oncológico con dosis de hasta 120 mg/d con adecuada respuesta analgésica y pocos efectos adversos.(1) Existe evidencia que demuestra que el Ketorolaco puede disminuir en un 30-50% el consumo de Morfina. (7)

Un Meta analisis publicado en la revista Anesthesia & Analgesia por De Oliveira y colegas reportaron que no hay beneficio en utilizar 30 mg de Ketorolacocomo profilaxis para dolor postoperatorio. En este mismo metaanalisis ellos refieren que la administración IM de Ketorolaco es superior a su uso IV. (2) En un reporte de casos de tratamiento de dolor postoperatorio con Ketorolaco por Cepeda y colaboradores el cúal incluyó más de 350 pacientes que recibieron dosis de Ketorolaco de 30 mg IVdemostraron que agregar 30 mg IV de Ketorolaco al régimen analgésico postoperatorio disminuye la necesidad de dosis de rescate de opioides asi como los efectos secundarios relacionados a ellos. (3). Se ha comparado el efecto analgesico del Ketorolaco( 30 mg IV) vs Parecoxib (40mg IV), vs Etoricoxib (120mg), vs Betametasona , vs Dexametasona resultando el Ketorolaco superiora todos ellos en cuanto al control del dolor postoperatorio.

De acuerdo a un análisis retrospectivo de P. Forget, C. Bentin y colaboradores (2014) en pacientes Postoperados de mastectomía conservadora y de Ca de pulmón que fueron tratados con AINEs (dosis única preoperatoria de 20mg IV Ketorolaco en menores de 60kg y 30 mg IV Ketorolaco en mayores de 60 kg) se ha sugerido un mejor resultado postoperatorio y sobrevida libre de enfermedad, se han asociado a mejoría de la relación Neutrofilos: Linfocitos (relacionados con progresión tumoral, mortalidad cardiaca; factor pronóstico para varias cirugías oncológicas) (5) De acuerdo a este mismo estudio los factores pronósticos asociados a menor tiempo libre de enfermedad y peor pronóstico son: tumor mayor tamaño, negativo a receptores hormonales, Relacion Neutrofilos: Linfocitos >3.3, ausencia de uso de AINE.

No se ha encontrado los mismos beneficios en pacientes con CA de próstata lo que sugiere que estos efectos pueden ser específicos a cada tumor, puede estar relacionados con respuesta inmune del huésped ( Activación espcífica de Neutrófilos vs. Tumor, Radicales libres, Factor de Crecimiento Fibroblastico, Producción de PGE2 y de Factor de Crecimiento Endotelial, aumento de producción de celulas inmunosupresoras tumorales)o a la adherencia específica de cada tumor a celulas endoteliales.

Ciertos estudios han utilizado “off-label” Ketorolaco SC en infusión con respuesta adecuada en mejoria de dolor siempre acompañado del uso de Omeprazol 40mg/d o Misoprostol 200mcg/d. En conclusión el Ketorolaco resulta ser un buen aliado en disminuir el consumo de Opioides y de efectos secundarios relacionados a los mismos indicado principalmente en el dolor moderado-severo postoperatorio y no se recomienda su uso por más de 5 días.

Podría ser considerado un analgésico ahorrador de opioides. Hay estudios en los que se ha relacionado su uso en pacientes con dolor de díficil control relacionado con cáncer y que ha tenido buenos resultados tanto como analg.esico, inflamatorio e incluso mejor pronóstico y sobrevida comparado con aquellos pacientes a quienes no se les ha admisnistrado un AINE. Debido a que no es AINE selectivo debe de acompañarse siempre de un protector gástrico para disminuir la incidencia de Sangrado de Tracto Gastrointesinal.

Bibliografía

  1. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-analysis of randomized trials.De Oliveira GS, Agarwal D, Benzon HT. Anesth Analg 2012;114:424–33.
  2. Comparison of morphine, ketorolac, and their combination for postoperative pain: results from a large, randomized, double- blind trial.Cepeda MS, Carr DB, Miranda N, Diaz A, Silva C, Morales O. Anesthesiology 2005;103:1225–32 ?.
  3. Ketorolac: Its Role as Part of a Multimodal Analgesic Regimen, Paul F. White, Johan Raeder, Anaesthesia-Analgesia 2012; 114(2 ).
  4. Intraoperative use of ketorolac or diclofenac is associated with improved disease-free survival and overall survival in conservative breast cancer surgery , P. Forget, C. Bentin, J.-P. Machiels, BJA Advance Access published January 23, 2014 .
  5. Ketorolac Tromethamine – Routes and Clinical Implications , Nalini Vadivelu; Anusha M. Gowda, Richard D. Urman, 2014 World Institute of Pain, 1530-7085.
  6. Ketorolac. A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management.Gillis JC, Brogden RN. Drugs. 1997;53:139–188.

Resumen a cargo de Ana Luisa Vega Alvarado (Algología, INCMNSZ).


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