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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Orden de no reanimación en el paciente con enfermedad terminal.

Desde los años sesenta se introdujo en la medicina el protocolo de resucitación cardiopulmonar (RCP) que ha permitido salvar miles de vidas en el mundo(1,2). Sin embargo, existe un grupo de pacientes en los cuales no queda claro su beneficio y de hecho ha sido cuestionada su implementación; llegando a estar indicado no llevar a cabo este tipo de maniobras según el contexto de enfermedad terminal(2). Desde el desarrollo de los cuidados paliativos en la década de 1980, se han promovido cuestionamientos referentes a la reanimación innecesaria, la cual debe considerarse, consensarse y si es el caso, estipularse como "no resucitar".

Las órdenes de no reanimación (DNR) requieren de un consentimiento que solicite la abstención de realizar RCP y se ha reconocido en pacientes con enfermedades terminales en todo el mundo(3).Sin embargo quedan muchas preguntas aun por aclarar al respecto, como ¿qué medidas se incluyen en DNR?, ¿es aplicable sin importar que la causa que este condicionando el deterioro hemodinámico y el paro cardiopulmonar no este directamente relacionada con la enfermedad terminal?, ¿en todos los casos es ético este tipo de decisiones?, ¿están correctamente legislados los documentos de DNR?, ¿es ética y legalmente correcto que en pacientes con deterioro cognitivo se han los familiares los que tomen esta decisión?, son este tipo de interrogantes los que deben contestarse según las particularidades de cada paciente, y aun así, existen casos en los que no queda de todo clara la respuesta.

Sin lugar a dudad el abordaje de este tema siempre debe ser tomado con cautela y siguiendo los parámetros de la ética médica, aplicando los cuatro principios que la rigen (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia). Aunque no proporcionan reglas ordenadas, estos principios pueden ayudar a los médicos y otros trabajadores de la salud a tomar decisiones al reflexionar sobre cuestiones morales que surgen en la práctica diaria(4). En el contexto del paciente paliativo que permanece con capacidades cognitivas integras, conocimiento de enfermedad y de pronóstico, el cual, solicita firmar el documento de DNR; se debe respetar su petición en base al principio de autonomía, además, el mal pronóstico nos debe llevar a reflexionar acerca del principio de no maleficencia, ya que estas maniobras pueden llevar a prolongar la vida, no necesariamente en las mejores condiciones, con postergación del sufrimiento del enfermo y su familia. Desafortunadamente, al ser partícipes de estos escenarios no en todos los casos es tan clara esta argumentación, y quedan preguntas en el aire como hasta dónde y por qué pueden ser maniobras excesivas para el enfermo. Este tipo de cuestionamientos no solo involucran al personal de salud, aún más pueden resultar tormentosos para el paciente y sus familiares, que pueden desear no dar maniobras de RCP, sin estar convencidos de querer o no otro tipo de medidas farmacológicas, hídricas o intervenciones que pueden tener impacto en la sobrevida y que son medidas directamente relacionadas con el proceso de reanimación.

Como ya se mencionaba la autonomía del paciente es un principio fundamental, el derecho de un individuo a rechazar el tratamiento sustenta este principio, sin embargo, en ocasiones apoyar esta idea plantea dilemas éticos para los trabajadores de salud, más aun si nos enfrentamos a un intento de suicidio. Se ha informado que es raro que los pacientes con cáncer se suiciden sin un cierto grado de psicopatología preexistente que los ponga en riesgo, por otro lado, algunas revisiones indican que el riesgo de suicidio es alto con la enfermedad física, especialmente cuando los síntomas de depresión también están presentes. Se piensa que los pacientes en enfermedad terminal son vulnerables a cometer suicidio debido a la mayor probabilidad de múltiples factores de riesgo, tales como dolor físico y sufrimiento; depresión y sentimiento de desesperanza; desinhibición, confusión y delirio; impotencia y pérdida de control; agotamiento y fatiga(5). Un reporte de caso trato de ejemplificar estos cuestionamientos, una paciente con DNR, con enfermedad terminal, la cual se reanimo porque la causa de su paro cardíaco fue un intento de suicidio(6). Se argumentó que aunque un diagnóstico terminal debe cambiar la forma en la que se responde a un intento de suicidio, cabe la duda acerca de enfermedad mental aguda, que podría hacer pensar si se trata de un individuo que no se encuentre competente para tomar este tipo de decisiones. Aunque también cabe la opinión del paciente de no verse forzado a vivir en una condición terminal insoportable. En los estados sin legislación que permite a los médicos ayudar a morir, los pacientes y los proveedores deben lidiar con estas limitaciones en cada caso.

En diferentes estudios se observa que con el paso de los años el porcentaje de pacientes con DNR son cada vez más altos. En un estudio en Taiwan en 2014 seleccionaron 2995 pacientes con cáncer terminal (con expectativa de vida prevista <6 meses), los cuales recibieron atención entre enero de 2006 y diciembre de 2010, hasta el 64% de los pacientes fueron designados como DNR al final de la vida. La mayor probabilidad de DNR se asoció con el sexo masculino, la duración de la atención por parte de cuidados paliativos de más de 14 días, la conciencia pronostica de los pacientes y de la familia, además del índice paliativo pronóstico(2).

La decisión de DNR va ligada a múltiples factores y no debe ser tomada a la ligera, un factor que tiene particular relevancia es la edad del enfermo, un estudio en 2017 retrospectivo comparo adultos vs adultos jóvenes con cáncer, en el período comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 1 de diciembre de 2015, en total se reclutaron 27 jóvenes y 37 adultos, el 66,7% de los primeros murieron en el hogar, en comparación con 51,4% de los adultos. Se documentó el deseo de buscar todas las terapias oncológicas disponibles, incluidos ensayos clínicos en 51,9% de los pacientes jóvenes vs 24,3% de los adultos, esto guarda relación con que el 7.4% de los jóvenes recibió maniobras de RCP al final de la vida y se encontraban con enfermedad terminal(7). Se concluyó que las preferencias de cuidados en estado terminal pueden diferir de las de la población adulta y necesitan ser comprendidas, además se menciona la importancia de elaborar documentos donde queden plasmadas estas necesidades incluyendo deseo o no de RCP.

No siempre las DNR involucran solo medidas de RCP como ya se menciono puede incluir medidas terapéuticas diversas que variar según la situación. Para reducir la ambigüedad, muchos hospitales permiten a los pacientes elegir DNR parcial. En 2017 se realizó un estudio transversal utilizando cuestionarios a los médicos de Hospis, entre octubre de 2015 y marzo de 2016, donde se otorgaba la opción de DNR parcial, el cual fue identificado como un DNR con órdenes de protocolos de emergencia para adultos (AEP). Cada encuesta presentó 3 escenarios de pacientes seguidos de 10 intervenciones. Se contó con una muestra de 275 respondedores. La presencia de un DNR parcial se asoció positivamente con la voluntad de los médicos de proporcionar procedimientos no retrasados como CPR. El número de años de entrenamiento o de práctica del médico estuvo directamente relacionado con la decisión de no realizar RCP(8). Concluyeron que al existir DNR parciales se asociaba a mayor frecuencia de RCP, probablemente por enfrentarse a mayor ambigüedad, lo que sugiere una necesidad continua de desarrollar mejores objetivos de cuidado de los pacientes con órdenes de no reanimación y propuestas que guíen más fielmente el actuar en estas situaciones.

En 2014 un artículo menciona que en muchas ocasiones en la admisión a los hospitales en el servicio de urgencias, los pacientes o responsables de tomar decisiones se deben de preguntar si el paciente tiene directivas anticipadas (ADs). Además de que el medico a su ingreso puede preguntar qué medidas de prolongar la vida, si las hubiera, deben de realizarse en caso de un paro cardiorrespiratorio activo o inminente. En el tecnicismo médico, el permitir todas estas medidas se considera “código completo”, mientras que una orden de no realizar tales procedimientos se denomina "no resucitar" (DNR siglas en inglés)9. Estas discusiones se llevan a cabo a menudo entre un paciente con una enfermedad seria y un clínico que nunca los ha conocido antes. El diálogo puede ser abierto y franco, pero carece de una perspectiva más amplia sobre la vida del paciente, su enfermedad y sus metas. Si las condiciones médicas de un paciente empeoran, una decisión más precisa sobre la atención real al final de la vida (EOL) puede seguir. En el estudio de Miljkovic se incluyeron pacientes que tuvieran cáncer avanzado con expectativa de vida menor a 1 año. Un total de 100 pacientes participo, 7 de pacientes no completaron la intervención, en un principio se les pregunto acerca de su conocimiento general y la actitud sobre el apoyo a la vida y las órdenes de resucitación, posteriormente los pacientes fueron asignados aleatoriamente para ser presentados con la opción de ser '' código completo '' o '' DNR '', '' o '' código completo '' y '' AND''. De los 93 pacientes que completaron el estudio, 47 recibieron DNR y 46 AND, a pesar de la similitud en población demográfica de ambos grupos, las actitudes hacia dichas intervenciones no fueron similares, en el grupo de AND quisieron ser mantenidos con ventilador o tener traqueotomía y recibir RCP, solo el 25% de los pacientes pensaron que su oncólogo sabía de sus deseos al final de la vida. De los 64 entrevistados que no habían hecho conocer su voluntad a su oncólogo primario, 36 (56%) no quiso hablar de deseos de soporte de vida con ellos. El 58% de los pacientes no creyeron que su condición fuera terminal, 50% no tenían un testamento en vida, 61% no había nombrado un poder médico, todos los pacientes reportaron tener conocimiento de RCP, intubación u otra medida para prolongar la vida.

Como pudimos ver este sigue siendo un tema que nos deja con muchas preguntas por la diversidad de escenarios a los que nos podemos enfrentar en el paciente paliativo, debemos recordar velar por los 4 principios de la medicina, crear lineamientos claros asesorados del comité de ética médica y de personal con formación legal para la realización de consentimientos y demás documentos acerca de lo que incluye o no DNR en cada institución y de esta forma evitar escenarios en los que la toma de decisiones se torne ambigua para el paciente, la familia y el personal de salud.

Bibliografía

  1. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part 1: executive summary: 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2010;81(Suppl 1):e1-e25.
  2. Kao, Chen-Yi et al. Predictive Factors For Do-Not-Resuscitate Designation Among Terminally Ill Cancer Patients Receiving Care From a Palliative Care Consultation Service. Journal of Pain and Symptom Management , Volume 47 , Issue 2 , 271 – 282
  3. Burns JP, Edwards J, Johnson J, Cassem NH, Truog RD. Do-not-resuscitate order after 25 years. Crit Care Med 2003;31:1543e1550.
  4. Gillon R. Medical ethics: four principles plus attention to scope BMJ 1994; 309 :184
  5. Filiberti, Antonio et al. Characteristics of Terminal Cancer Patients Who Committed Suicide During a Home Palliative Care Program. Journal of Pain and Symptom Management , Volume 22 , Issue 1 , 544 - 553
  6. Campo-Engelstein L, Jankowski J, Mullen M. Should Health Care Providers Uphold the DNR of a Terminally Ill Patient Who Attempts Suicide?. HEC Forum. 2016 Jun;28(2):169-74. doi: 10.1007/s10730-015-9289-1.
  7. Fletcher S, Hughes R, Pickstock S, Auret K. J Adolesc. Advance Care Planning Discussions with Adolescent and Young Adult Cancer Patients Admitted to a Community Palliative Care Service: A Retrospective Case-Note Audit. 2017 Aug 2. doi: 10.1089/jayao.2017.0032.
  8. Ariyoshi N, Nogi M, Sakai, Hirao, Fischberg D. Wanted and Unwanted Care: The Double-Edged Sword of Partial Do-Not-Resuscitate Orders. J Palliat Med. 2017 Jul 31. doi: 10.1089/jpm.2017.0144.
  9. Miljkovic MD, Emuron D, Rhodes L, Abraham J, Miller K. “Allow Natural Death” versus “Do Not Resuscitate”: What Do Patients with Advanced Cancer Choose? Journal of Palliative Medicine. 2015;18(5):457-460. doi:10.1089/jpm.2014.0369.

Resumen a cargo de Adriana Moncada Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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