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Journal Club: Síndrome Cirugía de Espalda Fallida.

El Síndrome Cirugía de Espalda Fallida, es un síndrome heterogéneo doloroso el cual cuenta con múltiples definiciones; la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) lo define como: Dolor lumbar (o cervical) de origen desconocido, persistente a pesar de la intervención quirúrgica; o que aparece posterior a una intervención quirúrgica espinal, con presencia de dolor en la misma distribución topográfica. (1)

El estudio PROCESS publicado en el año 2007; el cual evalúa los efectos de añadir estimulación de cordón espinal versus tratamiento usual define el síndrome de espalda fallida como: Dolor radicular crónico que ha recurrido o persiste, en la misma distribución anatómica a pesar de una cirugía previa espinal satisfactorio. (2)

En la actualidad, debido a la connotación peyorativa, de culpa o fracaso en el procedimiento y equipo quirúrgico que intervine durante el procedimiento, al cual es sometido el paciente, existe la propuesta por varios autores para el cambio de nombre a: “Síndrome Persistente Postoperatorio”; previamente se le había definido como “Síndrome Post laminectomía”, sin embargo dicho nombre se encontró no era apropiado, debido a que existen abordajes en columna los cuales son vía anterior que no requieren de la realización perse de laminectomía; por ejemplo columna cervical, así como abordaje percutáneo (tornillos pediculares). (1)

La etiología del síndrome cirugía espalda fallida es multifactorial, es importante distinguir entre dos factores asociados principalmente; los cuales se pueden dividir en dos grandes grupos; factores pre intervención quirúrgica y factores post intervención quirúrgica.



Otro factor asociado al incremento y presencia del Síndrome Cirugía de Espalda Fallida, es el aumento es la realización de procedimiento quirúrgicos de columna vertebral; por ejemplo, en Estados Unidos de Norteamérica; al año 1997 se realizaban anualmente un total de 317,000 cirugías de columna lumbar; 5 años posteriores en 2002 el total de cirugías realizadas alcanzaba un total de 1 millón de procedimientos anuales. (3)

La cirugía de columna vertebral con mayor prevalencia en los últimos años en Estados Unidos de Norteamérica, es la fusión espinal lumbar, la cual ha presentado incrementos en el orden de un 220% entre el año 1990 y 2000. (3)

La incidencia de pacientes que desarrollan Síndrome Cirugía de Espalda Fallida, posterior a un procedimiento quirúrgico, es aproximadamente del 10% - 40%; en una población heterogénea con abordajes igualmente diversos. En la actualidad se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para disminuir la incidencia de presentación, sin embargo, aunque se ha mejorado en tiempos de recuperación y estancia hospitalaria asociada; la incidencia sigue siendo reportada en dicho intervalo de presentación. (3)

Alrededor de un 74% de los pacientes sometidos a cirugía de hernia de disco presentan dolor residual de moderado a severo; y de este porcentaje un 12% requiere de una nueva intervención quirúrgica por dicha sintomatología asociada. (4)

Existen reportes previos, descritos por Nachemson y colaboradores, año 1993; en los cuales se indica que la tasa de éxito disminuye en relación a la cantidad de cirugías que es sometido un individuo, y aunque dichos estudios fueron realizados en poblaciones que fueron sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos a nivel lumbar, con población heterogénea, los resultados que encontraron fueron los siguientes:



La prevención del Síndrome Cirugía Espalda Fallida, se ha abordado desde diferentes puntos; la selección correcta del paciente, así como la cirugía adecuada es parte fundamental de la prevención; previo a la cirugía debería existir un abordaje integral multidisciplinario integrado por médico cirujano (ortopedia / neurocirugía), medicina del dolor, médico rehabilitación, para valorar las mejores alternativas a realizar. (1)

La evaluación integral debe de realizarse basado en escalas unidimensionales y multidimensionales de dolor, así como calidad de vida, incapacidad, factores psicosociales como: depresión y/o ansiedad; proponiendo por ejemplo la realización de: VAS (Escala Visual Análoga) SF-36 (Calidad de Vida), Índice de discapacidad Oswestry, HADS (Escala depresión y ansiedad hospitalaria), BPI (Inventario de dolor Breve), entre otros que tengan por objetivo identificar la situación clínica del paciente en relación al dolor. (1)

Estrategias farmacológicas para la prevención del Síndrome Cirugía Espalda Fallida también han sido propuestas, por ejemplo A. Canos y colaboradores en el año 2016; publican un estudio para la prevención de dolor neuropático asociado a Síndrome Cirugía Espalda Fallida. Mediante la administración de Pregabalina 75 mg previo a la cirugía y 150 mg 10 hrs posterior de la cirugía. Así la administración de 150 mg c/12 hrs durante 3 días posteriores. Evalúan la escala visual análoga, Escala de Incapacidad de Oswestry y DN-4 con seguimiento a 6 meses; con mejoría en grupo intervención como antihiperalgésico en esta entidad. Sin embargo, falta mayor cantidad de estudios sobre estrategias farmacológicas para manejo analgésico y antihiperalgésico preventivo. (6)

En el abordaje de Síndrome Cirugía Espalda Fallida, existen múltiples algoritmos de tratamiento los cuales se aborda desde la conducta farmacológica, intervencionista, así como el empleo de técnicas no farmacológicas para la mejora de la sintomatología asociada.



Los diferentes abordajes intervencionistas para manejo del dolor asociado, reportan niveles de evidencia variables; por ejemplo, Abdi y colaboradores analizan la inyección epidural de anestésicos locales la cual con abordaje interlaminar y transforaminal, a nivel cervical la evidencia a favor es moderada; y limitada a nivel lumbar. Sin embargo, Benny y colaboradores, encuentran evidencia alta a favor del abordaje transforaminal a nivel lumbar / sacro. (4)

En relación a la presencia de fibrosis epidural post quirúrgica, se ha descrito que se presenta del 8% al 14% de los pacientes sometidos a cirugía de columna. Manchikanti y colaboradores, describen que 73% de pacientes sometidos a adherenciolisis con Lidocaína, Sol. Salina hipertónica 10% y betametasona reportaron un alivio mayor al 50% de la sintomatología dolorosa, versus 12% de pacientes sometidos a inyección epidural de esteroides. (4)

La estimulación espinal, desarrollada desde 1967; basada en la teoría de la compuerta de Melzack y Wall; es una técnica ampliamente utilizada en la actualidad para manejo de Síndrome Cirugía Espada Fallida. Kumar y colaboradores, en el estudio PROCESS, describen una mejoría en la sintomatología mayor del 50%, en el 48% de la población intervenida con dicha técnica, con impacto es disminución de dolor axial, mejor calidad de vida y mayor satisfacción del paciente. (4)

Es así como en la actualidad la elección correcta del paciente para un procedimiento quirúrgico, el manejo por un equipo médico multidisciplinario, así como la amplia gama de tratamientos farmacológicos, intervencionistas e implantables definitivos, permite ofrecer mejores tratamientos enfocados en la prevención y manejo de pacientes con Síndrome Cirugía Espalda Fallida.

Bibliografía

  1. P. Rigoard, et al. Failed back surgery syndrome: ¿What’s in a name? A proposal to replace “FBSS” by “POPS”. Neurochirurgie. 2015; 61:16–21.
  2. Simon Thomson. Failed back surgery syndrome – definition, epidemiology and demographics. British Journal of Pain, 2013; 7:56–59.
  3. Bordoni. B, et al. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. Journal of Pain Research, 2016; 9:17–22.
  4. Hussain. A, et al. Interventional Pain Management for Failed Back Surgery Syndrome. Pain Practice, 2013.
  5. Chan. Ch, et al. Failed Back Surgery Syndrome. Pain Medicine, 2011; 12: 577–606
  6. Canos. A, et al. Preventive Analgesia with Pregabalin in Neuropathic Pain from “Failed Back Surgery Syndrome”: Assessment of Sleep Quality and Disability. Pain Medicine 2016; 17: 344–352.
  7. Ganty.P et al. Failed back surgery syndrome: a suggested algorithm of care. British Journal Pain, 2012; 6: 153-161.

Resumen a cargo de Raul Jovanny Cabrera Rivera (Algología, INCMNSZ).


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