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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Neuropatías tóxicas.

La neuropatía periférica es una condición debilitante y dolorosa que ocurre por la disfunción y destrucción de los nervios motores, sensitivos (los más afectados) y autonómicos.

Generalmente son dosis dependientes, los pacientes con neuropatía preexistente tienen ma-yor susceptibilidad a desarrollar otra neuropatía debido a efecto sinérgico. Hay ciertos factores que pueden producirlas: (1,3)

QUIMIOTERAPIA

Dentro de los Quimioterapeuticos (Platinos, Taxanos , Alcaloides de la Vinca, Inmunomoduladores , Inhibidores de proteasas) son conocidos como neurotóxicos.

Las características de esta neuropatía es periférica, distal distribu-ción “guante- calcetín”, en extremidades superiores y/o inferiores (disestesias). La severidad aumenta con la acumulación de dosis sin embargo puede ser desde la primera infusión lo cuál puede incluso predisponer a la suspensión de la Quimiote-rapia.

Con el uso de Cisplatinos el daño puede incluso generarse aún cuando ya no se ad-ministre la Quimioterapia. El daño puede ser reversible o permanente.(3) Dentro de los me-canismos propuestos de daño se encuentran:



Actualmente no hay Medicamentos específicos aprobados por FDA para el tratamiento de la Neuropatía Periférica secundaria a Quimioterapia. Se ha sugerido el uso de Ven-lafaxina (37.5 mg/12 h Lib. Prolongada) y Duloxetina (60mg/d) como primera línea ya que es conocido que la Serotonina y Noradrenalina están relacionados con la sensibilidad cen-tral al actuar inhibiendo las vías inhibitorias descendentes. Estos agentes se han relacionado con mejoría del dolor, y de síntomas positivos así como mejora en Calidad de Vida. La tasa de respuesta en estudios controlados vs. placebo va alrededor del 59-68.8% de respuesta en comparación con el Placebo. En estudios similares con Gabapentina la tasa de respuesta varía del 20-45% y la Nortriptilina de 5-38%. (1)

La Duloxetina es un inhibido moderado del CYP2D6 por lo que si se usa combinado con Tamoxi-fen disminuye la conversión del Tamoxifen a su metabolismo activo disminuyendo así su efecto terapéutico. (1,2)

Alcaloides de la Vinca (Vincristina, Vinblastina, Vinflunina, Vinorelbina)

Inhiben la formación de microtúbulos al bloquear formación de tubulina evitando así la división celular. El primer síntoma son parestesias en dedos de manos y pies,Puede presentarse un cuadro parecido a Guillian- Barré, mononeuro-patías de Pares Craneales y parálisis de cuerda vocal.Los síntomas mejoran varias semanas después de eliminar el fármaco.(3)

Taxanos (Paclitaxel, Docetaxel, Cabazitaxel)

La neurotoxicidad depende de la dosis y duración. Los síntomas prevalecen aún después de quitar el fármaco, pueden presentar debilidad proximal de piernas. A dosis alta produce neuropatía sensitiva.

Platinos (Cisplatino, Carboplatino, Oxaliplatino)

Alteran el DNA inhibiendo su reparación y síntesis produciendo Apoptosis. Produ-ce neurópata sensitiva por daño directo al Ganglio de la Raíz Dorsal. Se pue-de presentar alteración en el gusto, olfato, ototoxicidad, disfunción vestibular y Fenómeno de Raynaud.

El Oxaliplatino produce un Síndrome caracterizado por parestesias inducidas por frío en manos, pies y personales.

Los síntomas pueden seguir presentes aún 6 meses después de retirado el fármaco.

Bortezomib

Es un inhibidor de proteosomas. Neuropatía periférica ( 70% de los pacientes con Mieloma Múltiple).

Requiere reducción de 30% de la dosis y en hasta 5% de los pacientes amerita abandono del tratamiento.(3)

Talidomida

Neuropatía sensitiva hasta en 80% de ls pacientes. Distribución guante-calcetín.

Los síntomas pueden progresar incluso meses después de haber eliminado el medi-camento.

Las biopsias de nervio periférico muestran pérdida de fibras gruesas mielinizadas, sin datos de inflamación. (3,4)

ANTIBIÓTICOS (3)

Fluoroquinolona: Asociado a un aumento de riesgo a desarrollar neurópata pe-riférica sensitiva hasta en un 30%. Inician de manera temprana durante el tratamiento y se resuelven al suspenderlo (5)

Linezolid: Antibiótico vs. Gram Positivos. Afecta el Ganglio de la raíz Dorsal pro-duciendo neuropatía sensitiva irreversible.

Cloramfenicol: Neuritis Óptica y neuropatía sensitiva.

Etambutol: Neuropatía Retrobulbar y Parestesias.

Metronidazol: Neuropatía de fibras gruesas, disestesias en puntas de dedos de la mano y pie. La biopsia de piel muestra perdida de fibras nerviosas epidérmicas.

Nitrofurantoína: Polineuropatía Sensitiva. La Insuficiencia Renal es factor de ries-go para presentarla.

Isoniazida: Neuropatía motora y sensitiva secundaria a depresión de Piridoxina. La administración de Piridoxina durante su uso previene la aparición de neurópata.

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (Zalcitabina, Didanosina, Stavudina)

Interfieren con función mitocondrial pueden producir neuropatía sensitiva distal la cuál se diferencia de la neuropatía causada por VIH ya que en la Neuropatía por VIH el lactato sérico es normal a diferencia de la producida por los Inhibidores de Transcriptasa Reversa en los que el Lactato Sérico se encuentra aumentado.

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES

Amiodarona ( Tratamientos mayores a 12 meses) puede producir neuromiopatía proximal.

Procainamida puede producir radiculoneuropatía desmielinizante.

Hidralazina puede producir neuropatía periférica y puede ser secundaria a defi-ciencia de Piridoxina.

Estatinas: se ha encontrado mayor incidencia de Neuropatía en usuarios de este medica-mento.

METALES PESADOS

Talio puede producir parestesias en manos y pies así como debilidad muscular distal e in-volucro de pares craneales V, VII, IX, X.

Mercurio: neurópata motora frecuentemente es subclínica

Etilenglicol: Encefalopatía, Radiculoneuropatía axonal que puede producir cuadri-plejia. El depósito de Cristales de Oxalato de Calcio secundario a su ingesta puede producir neuropatía de pares craneales 5 a 20 días después de la ingesta. El riesgo aumenta con Insuficiencia Renal.

Dietilenglicol: Lesión de nervio óptico y síndrome parecido a Guillain - Barré. El riesgo aumenta con Insuficiencia Renal

Metanol: Parkinsonismo, Neuropatía óptica y Polineuropatía.

ORGANOFOSFORADOS

Inhiben la Acetilcolinesterasa lo cuál resulta en aumento en efectos colinérgicos. Neuropatía sensorio-motora, sensitiva o motora. Puede presentarse como cuariplejia con Signos de Neurona Motora Superior. (6)

Bibliografía

  1. Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors for the Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy; May T. Aziz, PharmD, BCPS1,2, Brittany L. Good, PharmD1, and Denise K. Lowe, PharmD, BCPS1; Annals of Pharmacotherapy 2014, Vol. 48(5) 626–631
  2. Effect of Duloxetine on Pain, Function, and Quality of Life Among Patients With Chemothera-py-Induced Painful Peripheral Neuropathy ; Ellen M. Lavoie Smith, PhD ,Herbert Pang, PhD ,Constance Cirrincione, MS ;JAMA, April 3, 2013—Vol 309, No. 13
  3. Toxic Neuropathies, Chafic Karam, MD P. James B. Dyck, MD, Semin Neurol 2015;35:448
  4. Longitudinal Patterns of Thalidomide Neuropathy in Children and Adolescents ; Wendy K. M. Liew, MBChB, MRCPCH, Christina A. Pacak, PhD, Nicole Visyak, MA, MS Basil T. Darras, MD, Athos Bousvaros, MD, MPH, and Peter B. Kang, MD ; J Pediatr 2016
  5. Oral fluoroquinolone use and risk of peripheral neuropathy ;Mahyar Etminan, PharmD, James M. Brophy, MD, PhD, Ali Samii, MD; Neurology 2014;83:1261–1263
  6. Organophosphate induced delayed polyneuropathy in man: An overview ;Milan Jokanovic, Melita Kosanovic, Dejan Brkic, Predrag Vukomanovic; Clinical Neurology and Neurosurgery 113 (2011) 7–10

Resumen a cargo de Ana Vega Alvarado (Algología, INCMNSZ).


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