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Journal Club: Caquexia y anorexia.

Caquexia es una condición asociada con patologías severas, siendo particularmente relevante en los pacientes oncológicos, ya que ocurre en un 80 % aproximadamente de todos los canceres, siendo un marcador de mal pronóstico, representando causa directa de al menos 20 % de las muertes asociadas a cáncer (2)(3).

Aunque el tejido principal afectado por caquexia es el musculo esquelético no solo debe de limitarse a ello, ya que existe afección a diversos órganos, tales como, hígado, corazón, tejido graso y cerebro, haciendo a la caquexia un síndrome multiorgánico (2).

A nivel de sistema inmune, se encuentran involucradas varias citocinas proinflamatorias de las cuales el TNFa es la citocina proinflamatoria de mayor involucro en caquexia promoviendo la anorexia en pacientes oncológicos. El TNFa hace sinergismo con el IFN? e IL-1 promoviendo la emaciación muscular. En estudios, la IL-6 presente en la circulación desarrolla caquexia y pobre pronóstico en pacientes con cáncer de próstata, se debe mencionar que esta interleucina, no solo es producida por el sistema inmune sino también por el propio tumor (2)(3)

Durante el desarrollo de caquexia experimentan una disminución de los niveles en la circulación de factores anabólicos (IGF-1) y el desarrollo de resistencia a la insulina. En paralelo se promueve la producción de factores de catabolismo tales como angiotensina II, IL-6, miostatina, activina A, IFN?, TNFa (2).

El corazón es un órgano afectado en caquexia, alteraciones cardiacas son típicas en pacientes oncológicos resultando arritmias y falla cardiaca siendo dos de las causas concurrentes de muerte durante caquexia.

Alteraciones relacionadas con la caquexia en la mucosa intestinal, incluyendo alteraciones en la permeabilidad intestinal, malabsorción de grasas y deterioro de la función de transporte proteíco, por lo tanto, lo que resulta en cambios en la absorción oral de fármacos y la biodisponibilidad. La expresión y función de las enzimas hepáticas, también se ha demostrado ser alterado en la caquexia.

El hígado es un órgano caracterizado por una alta tasa metabólica, en comparación con otros tejidos, la masa hepática se ve substancialmente incrementada durante la progresión de caquexia, donde se ha visto una fuerte correlación de este órgano con caquexia secundaria a cáncer. Existiendo una fosforilación oxidativa ineficiente relacionada a un incremento en la acumulación de cardiolipinas mitocondriales a nivel de los hepatocitos. Otra típica característica de disfunción hepática asociada con caquexia es la presencia de esteatosis hepática, también existe la participación a nivel inflamatorio por la secreción de proteínas de fase aguda y reducción de albúmina, proceso impulsado sobre todo por IL-6 y TNFa, por tal motivo, el hígado contribuye de manera directa a caquexia promovido por hipermetabolismo e incremento del gasto energético (2)(3).

En el 2011, investigadores en el campo de caquexia secundaria a cáncer propusieron tres diferentes estados de caquexia; pre-caquexia, caquexia (pérdida de peso >5% por lo menos 6 meses en ausencia de hambre o pérdida de peso >2% con IMC <20 o sarcopenia) y estado refractario, además de clasificar la severidad de caquexia tomando en cuenta el índice de masa corporal (1).

Al definir caquexia y clasificarla podemos tener varias intervenciones para el tratamiento tanto farmacológicas y no farmacológicas.

Dentro de las intervenciones no farmacológicas, es importante mencionar que la caquexia es un síndrome que frecuentemente crea una gran carga para los pacientes afectados con respecto al bienestar físico, psicológico, social y espiritual. Por lo tanto, se deben evaluar los efectos psicosociales de la caquexia y proporcionar apoyo psicosocial.

Las intervenciones farmacológicas que se han estudiado para caquexia son el uso de esteroides, siendo estimulantes del apetito, de los más estudiados se encuentra dexametasona y prednisona. El acetato de megestrol tiene efecto antigonadotropico y progestágeno, estudios han reportado efectos benéficos en el apetito y ligero incremento del peso sin embargo no produce incremento en masa corporal y calidad de vida (1)(4)

Dronabinol, un componente del canabis ha sido estudiado para la estimulación del apetito en pacientes oncológicos, en un estudio aleatorizado controlado placebo de 243 pacientes con cáncer avanzada y caquexia no se reportó diferencia en apetito o calidad de vida. Sin embargo, el uso de estimulantes del apetito, a menudo, no se traduce en mejoría clínica significativa en masa magra o resultados funcionales (1)

Testosterona y sus derivados, como oxandrolona y enobosarm son bien estudiados en pacientes sin cáncer con caquexia. Enobosarm, un modulador selectivo del receptor de andrógeno se encuentra en investigación para el tratamiento de caquexia secundario a cáncer en estudio clínico fase III, reportes preliminares sugieren mejorar masa magra del cuerpo (1)

Grelina, neuropéptido gastrointestinal conocido como hormona “hunger” es un fuerte estimulante del apetito, en estudios preliminares la administración parenteral de grelina mejoro el apetito de los pacientes con canceres asociados a pérdida de peso de manera significante (1)(4)

Olanzapina, un antipsicótico atípico que se ha visto relacionado con ganancia de peso en un 90 % aproximadamente, de los cuales el 40% ganaron peso en un 7% de su peso basal. En estudios donde se ha evaluado la seguridad y dosis optima de olanzapina en pacientes con cáncer avanzado, se ha visto buena tolerancia y dosis aprobada por la FDA de 20 mg/día en pacientes oncológicos (5).

En conclusión, el síndrome de anorexia-caquexia es prevalente en los pacientes con cáncer, causándole un deterioro en su estado funcional volviéndose un factor de mal pronóstico, los pacientes caquécticos ante un estrés psicológico requieren de apoyo e intervención oportuna, si bien como se mencionó previamente las intervenciones farmacológicas tienes poca efectividad con respecto a la ganancia de masa magra por lo que se requiere de más estudios con el enfoque en los múltiples factores que intervienen en la fisiopatología de caquexia.

Bibliografía

  1. Dev R, Wong A, Hui D, Bruera E. The Evolving Approach to Management of Cancer Cachexia. Oncology.2017:31(1):23-32.
  2. Porporato PE. Understanding cachexia as a cancer metabolism síndrome. Oncogenesis; 2016:5:1-10.
  3. Muscaritoli M, Molfino A, Lucia S, Fanelli F. Cachexia: A preventable comorbidity of cancer. A T.A.R.G.E.T. approach. Critical reviews in Oncology/Hematology.2015:94:251-259.
  4. Haehling S, Anker S. Treatment of Caquexia: An overview of recent developments. JAMDA.2014:15:866-872.
  5. Naing A, Dalal S, Abdelrahim M, Wheler J, Hess K y col. Olanzapine for cachexia in patients with advanced cancer: an exploratory study of effects on weight and metabolic cytokines. Support Care Cancer.2015:23:2649–2654.

Resumen a cargo de Norma Angélica Rebollar Martínez (Algología, INCMNSZ).


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