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Journal Club: El papel de la betametasona y la dexametasona en medicina del dolor y paliativa.

Las enfermedades oncológicas siguen siendo de las principales causas de muerte a nivel mundial, alrededor de 12 millones de nuevos casos son diagnosticados cada año. Diversidad de síntomas se observan en pacientes oncológicos, siendo el dolor un síntoma muy común, resultado del crecimiento anormal de células malignas en tejido normal.

Se estima que un tercio de los pacientes con terapia activa experimentan dolor que requiere de algún tratamiento farmacológico, siendo los opioides la base del tratamiento en dolor oncológico, sin embargo, en ocasiones se requiere utilizar un adyuvante para optimizar el control del dolor siendo los esteroides comúnmente utilizados en este contexto (2).

Un estudio reciente del 2015 reporto que de 765 proveedores del cuidado en paliativos aproximadamente el 98% prescribieron algún corticoesteroide para el control del dolor y de ellos el 66% fueron indicados para el control del dolor secundario a metástasis ósea, así como el dolor provocado posterior a la radioterapia (5).

Los corticoesteroides han sido propuestos en tener efecto en la transducción, transmisión, modulación y percepción del dolor (1). De los mecanismos propuestos para la disminución del dolor relacionado al cáncer, se comenta la inhibición de producción de prostaglandinas, reducción de la inflamación y modulación neuroeléctrica(2)(5).

Varios corticoesteroides han sido utilizados para el manejo de síntomas relacionados al cáncer, estos corticoesteroides difieren en su vida media, potencia, acción antiinflamatoria y acción mineralocorticoide.

De los esteroides de mayor uso se encuentran: dexametasona, betametasona, metilprednisolona y prednisona, una de las principales características es su vida media prolongada particularmente betametasona y dexametasona (3). Internacionalmente el corticoesteroide de elección es la dexametasona, ya que cuenta con mayor propiedad antiinflamatoria por su efecto glucocorticoide, biodisponibilidad oral y parenteral, bajo costo y falta de efecto mineralocorticoide(3).

Es común, en la práctica de cuidados paliativos especialmente en pacientes con enfermedad avanzada el uso de esteroides, como fármaco multipropósito, ya que puede ser utilizado para control de diferentes síntomas tales como: náusea, anorexia, fatiga, y estado de ánimo (2). De los mecanismos implicados en la fisiopatología de los síntomas previamente mencionados, se encuentra la secreción de citocinas proinflamatorias propias del tumor, en respuesta de la enfermedad y el tratamiento (quimioterapia, radioterapia) que actúan en diferentes niveles incluyendo alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, alteración del sueño, factores psicológicos, inmunitario y estado metabólico (4).

Es importante también tener conocimiento de los efectos que se pueden presentar al utilizar esteroides de manera prolongada, tales como; hiperglicemia, miopatías, supresión prolongada del eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal, infección, delirium, osteoporosis, necrosis aséptica (7).

La anorexia es un síntoma que experimentan con frecuencia los pacientes oncológicos con enfermedad avanzada, aproximadamente su prevalencia es del 90%, siendo un factor de estrés tanto para el paciente como para su entorno teniéndose un impacto significativo para la calidad de vida del paciente. Algunas guías recomiendan el uso de estimulantes del apetito tales como los corticoesteroides al igual se encuentran indicados para el manejo de náusea (6).

La dexametasona es un corticoesteroide utilizado para el manejo de anorexia y náusea secundaria a quimioterapia con evidencia en estudios controlados aleatorizados. En el estudio de Hatano y col. reportan efectos tanto positivos y negativos con el uso de dexametasona durante 7 días, una de los resultados importantes fue que aproximadamente el 60 % de los pacientes tuvieron mejoría del síntoma de anorexia además de que cada 1 de 4 pacientes tuvo una total resolución de la anorexia(6).

Los diferentes manejos farmacológicos para fatiga han mostrados resultados contradictorios al compararlos con placebo en estudios clínicos. En una encuesta llevada a cabo por National Comprehensive Cancer Network y realizada a 1000 oncólogos, se encontró que entre el 23 % y el 33% de éstos con frecuencia usa esteroides para el manejo de fatiga al final de la vida. Y en su estudio evaluó a 84 pacientes (43 de dexametasona y 41 de placebo), encontrando una mejora significativa en el puntaje de la subescala de FACIT-F (escala para evaluar fatiga) en el grupo de dexametasona en comparación con el grupo placebo a los 15 días (9 v 3.1) (P=.008). Las diferencias en el puntaje de ESAS al día 15 fueron significativas para el grupo de dexametasona (P= .013) (8).

En un estudio retrospectivo, se examinaron 87 pacientes oncológicos hospitalizados tratados con betametasona para la fatiga entre 2008 y 2014, evaluándose su efecto tres días posteriores a la administración mediante entrevista con el paciente, resultando una opción para mejorar el síntoma de fatiga en pacientes oncológicos e identificación de factores predictores para el efecto de betametasona (9).

En conclusión, los corticoesteroides juegan un papel importante en el tratamiento de síntomas relacionado al cáncer en pacientes con enfermedades avanzadas, sin embargo, es frecuente que el beneficio del uso de esteroides sea a corto plazo. Varios estudios hacen referencia que dexametasona comparada con placebo disminuye el dolor y náusea, mejora el apetito y actividad física sin efectos adversos graves.

Bibliografía

  1. Leppert W, Buss T. The role of corticosteroids in the treatment of pain in cancer patients. Current Pain and Headache Reports 2012;16:307–13.
  2. Haywood A, Good P, Khan S, Leupp A, Jenkins-Marsh S, Rickett K, Hardy JR. Corticosteroids for the management of cancer-related pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4.
  3. Denton A, Shaw J. Corticosteroid prescribing in palliative care settings: a retrospective analysis in New Zealand. BMC Palliative Care 2014;13:1-9
  4. Yennurajalingam S, Williams J, Chisholm G, Bruera E. Effects of Dexamethasone and Placebo on Symptom Clusters in Advanced Cancer Patients: A Preliminary Report. The Oncologist 2016;21:384–390.
  5. Lim F, Bobrowski A, Agarwal A, Silva M. Use of corticosteroids for pain control in cancer patients with bone metastases: a comprehensive literature review. Curr Opin Support Palliat Care 2017;11:1-10
  6. Hatano Y, Moroni M, Wilcock A, Quinn S et al. Pharmacovigilance in hospice/ palliative care: the net immediate and short-term effects of dexamethasone for anorexia. BMJ Supportive & Palliative Care 2016;6:331–337.
  7. Yennurajalingam S, Bruera E. Role of corticosteroids for fatigue in advanced incurable cancer: it is a “wonder drug” or “deal with the devil”. Curr Opin Support Palliat Care; 2014, 8:346–351.
  8. Yennurajalingam S et al. Reduction of Cancer –Related Fatigue With Desamethasone: A Double-blind, Rnadomized, Placebo-Controlled Trial in Patients With Advanced Cancer. J Clin Oncol: 2013;31:3076-3082.
  9. Kanbayashi Y, Hosokawa, T. Predictors of the Usefulness of Corticosteroids for Cancer-Related Fatigue in End-of-Life Patients. Clin Drug Investig: 2017.

Resumen a cargo de Angélica Rebollar (Algología, INCMNSZ).


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