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Journal Club: Reuniones familiares, estructura y estrategia.

Cuando la comunicación médica es difícil, no se logra comprender la dificultad de la enfermedad, hay insatisfacción, desconfianza, resistencia al plan de tratamiento, y se retrasa el alta del hospital. Por otro lado, la comunicación a tiempo puede reducir el uso inapropiado de recursos, conflictos, malos entendidos y riesgos médico-legales.

Además del control de síntomas el equipo medico tiene la obligación de comunicarse efectivamente con los pacientes y su familia; esto impacta en la calidad del cuidado recibida por lo que la satisfacción familiar depende de una comunicación honesta y asertiva. La evidencia actual en este tema tiene sus orígenes en unidades de terapia intensiva en donde el soporte vital es retirado en algunas ocaciones mientras que falta información en el contexto de cuidados paliativos.

Cuando se plantean estas intervenciones es indispensable trazar objetivos claros con la finalidad de una comunicación eficaz tomando en cuenta una información honesta y real acerca de la enfermedad, del tratamiento y recursos de soporte; el respeto por las creencias y actitudes así como por los valores culturales y espirituales; la disponibilidad logística y emocional del equipo medico de soporte; que existan oportunidades para expresar sentimientos y reparar relaciones y asegurar que se este otorgando el cuidado de salud correcto. El profesional de la salud que mayormente se ve involucrado (case manager) es el principal canal de comunicación con la familia, otros miembros del equipo y el paciente. Los objetivos de entablar cualquier negociación deben estar basados en:

Existen varios problemas (falta de información acerca del progreso de la enfermedad, el patrón de comunicación familiar, dificultad para la toma de decisiones y la falta de recursos de soporte) que experimentan las familias en este contexto y que no cuentan con los recursos adecuados para sobrepasarlos; de ahí que existan diferentes intervenciones dependiendo de la profundidad del problema familiar. Según Doherty, existen 5 niveles de involucramiento del profesional de la salud; en el nivel uno la interacción es puramente biomedica; en el nivel 2 el involucro incrementa y en el nivel 3, el medico no solo resuelve problemas acerca de la enfermedad sino que también es capaz de ser empático con los sentimientos y las emociones. El nivel cuatro es más sofisticado y corresponde a la reunión familiar mientras que el nivel cinco aporta el consejo familiar. Las reuniones familiares son una de las herramientas clínicas más importantes del plan de atención del paciente en hospitalización, donde participan los cuidadores familiares, el paciente y los profesionales de la salud. Sin embargo, generalmente ocurren al final de la admisión o en momentos críticos para la toma de decisiones así mismo es una forma estructurada de intervención familiar con un plan previamente establecido por el equipo medico y que no solo involucra compartir información y sentimientos sino cumplir con ciertos objetivos de interacción con la familia. Algunas de las habilidades imprescindibles para llevar a cabo estas reuniones se enlistan a continuación:

  1. Interpretación de nuevos síntomas e información clínica
  2. Explorar opciones de tratamiento
  3. Proveer soporte para la toma de decisiones difíciles
  4. Explorar esperanzas y expectativas
  5. Validar el trabajo y esfuerzo familiar
  6. Permitir a los miembros de la familia que participen en el cuidado del paciente
  7. Tomar en cuenta las iniciativas propias
  8. Ser capaz de identificar familias disfuncionales sobretodo aquellas que necesitan intervención

Es importante identificar los fenómenos de transferencia y contratranferencia para poder enfrentarlos de manera positiva. Hoy en día existen diversas situaciones clínicas que ameritan la realización de una de estas reuniones, por ejemplo:

  1. Deterioro de la condición clínica
  2. Proximidad a la muerte
  3. Familias agresivas o demandantes
  4. Pacientes que deseen eutanasia
  5. Familias con pacientes pediátricos o jóvenes
  6. Conflictos entre la familia o entre la familia y el equipo médico

La preparación de la reunión tiene que tomar en cuenta aspectos como un horario que se acomode a la agenda de los participantes, con una duración de 30 a 60 minutos, minimizando las interrupciones, existen casos especiales por ejemplo cuando hay niños que desean participar y la conducta es que son bienvenidos y es obligatorio respetar la opinión de los mismo hasta donde las capacidades lo permitan. Es importante planificar la reunión: identificar e invitar a los miembros de la familia, confirmar la hora y el lugar de la reunión. Antes de la reunión, el equipo de salud debe establecer un consenso sobre el cumplimiento de los objetivos, y quién liderará la reunión, se debe revisar el historial médico, evaluar pronóstico y adoptar decisiones en cuanto al plan a seguir. Es útil, sugerirle a la familia que prepare preguntas y maximice su tiempo. Se sugiere identificar temas de aclaración con el equipo de salud, anotando preocupaciones y objetivos familiares.

Se debe de realizar en un lugar quieto y confortable, asegurando la privacidad con asientos suficientes, asignando a un miembro de la familia como el portavoz de la misma. Todos los miembros del equipo deben presentarse y aclarar su función en el caso así como hacer una revisión de la situación clínica del paciente, asegurarse que esta sea entendida por los miembros de la familia y permitir la realización de preguntas y exposición de dudas así como aclarar que esto conlleva sentimientos y emociones que son normales por lo que es necesario respetar los silencios. Para cerrar la intervención se recomienda hacer un resumen de lo acordado así como los acuerdos logrados. No siempre es posible llegar a consensos sino al contrario, en estas situaciones es recomendable agenda una nueva reunión replanteando nuevos objetivos. Se debe desarrollar un acuerdo sobre el plan de atención, dirigir y manejar situaciones difíciles que puedan surgir durante las reuniones familiares. Reconocer y explorar sobre los sentimientos del paciente y la familia, e identificar lagunas en la información o confusión del paciente en cuanto al objetivo del tratamiento. Proporcionar información, completa y precisa, sobre el estado actual del paciente, conducta y síntomas, así como de los tratamientos en curso y la respuesta esperada. Se inicia con la presentación de cada participante y se establece el objetivo (el paciente se incluye sólo si él lo pide, sin embargo una reunión sin el paciente es necesario para la libre expresión). Se recomienda una habitación privada a puerta cerrada, y sentados en círculo.

Al final de la reunión se considera necesario informar al paciente de puntos clave y especificaciones de los resultados de la reunión, se debe incluir un espacio para registrar la asistencia a la reunión, extensión de la participación del paciente, así como dar un seguimiento de las actividades acordadas. Terminada la reunión es necesario dejar constancia escrita de los puntos clave, así como de los objetivos cumplidos y los acuerdos alcanzados. La realización de estas reuniones conlleva una preparación especial y meticulosa así como para cualquier otro procedimiento médico y es importante saber que no es solo responsabilidad del medico a cargo, sino de todos y cada uno de los miembros del equipo médico.

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Resumen a cargo de Josué Antonio Montes Perez (Algología, INCMNSZ).


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