Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club

Journal Club: Transición del dolor agudo perioperatorio al dolor crónico.

La mayoría de los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente se recuperan y regresan a su vida normal, sin embargo, una parte de ellos llegara a padecer dolor crónico y discapacidades de larga duración(1). También pueden limitarse las actividades diarias y coexistir con otras entidades como son depresión y ansiedad(2) que hacen del manejo de esta entidad un reto continuo para el algólogo. El dolor posquirúrgico crónico (DPC) se define como la persistencia del dolor al menos 3 meses después de un procedimiento quirúrgico(2); aunque algunos autores hacen referencia a este término a partir de 2 meses del postoperatorio con exclusión de otras causas y de problemas preexistentes(1). El DPC conlleva a mayores gastos en atención y menor calidad de vida(2)(3).

Dentro de las causas de dolor crónico se ha estimado que el 22.5% está asociado a dolor posquirúrgico y de este el 35% presenta un componente neuropático. El dolor crónico posoperatorio puede resolverse con el tiempo, de hecho el 55,8% de los pacientes estará libre de dolor a los 12 meses, sin embargo, el 2,9% de los que no reportaron dolor a los 6 meses informará padecerlo al año, lo que nos pone en consideración que puede presentarse DCP en personas que inicialmente no habían presentado dolor (3)

Existen factores de riesgo identificados para desarrollar DCP: factores genéticos y relacionados con el paciente (jóvenes, mujeres, síndromes dolorosos, polimorfismos, catecol-O-metiltransferasa; modulación de la nocicepción e inflamación en dolor, gen 1 y receptor melanocortin-1, SCN9A mutaciones en los canales de voltaje dependientes de Na), factores psicosociales (depresión, ansiedad y catastrofización) en un 60%, dolor preoperatorio (mastalgia, cefalea, dolor lumbar, uso de opioides en perioperatorio, dolor isquémico, fibromialgia), variables intraoperatorias (procedimiento quirúrgico, técnica quirúrgica, lesión del nervio, balances positivos y modalidad anestésica) y dolor posoperatorio (dolor de intensidad severa, no controlado, dolor de larga duración)(1)(2)(3).

Dentro de los procedimientos quirúrgicos relacionados cabe mencionar la cirugía torácica, amputación de extremidades y artroplastias de rodilla y cadera(3). Se estima que la presencia de DCP varía según el procedimiento amputación 57-62%, cirugía de mama 27-48%, toracotomía 52-61%, herniorrafia 19-40%, injerto de bypass de la arteria coronaria 23-39% y cesárea 12% (2). El dolor crónico se presenta en el 20% de los posoperados de artroplastia de rodilla y 10% después de artroplastia de cadera(3). Con menor riesgo en procedimientos sencillos de recuperación rápida.

En 2015 Dominique y colaboradores realizaron un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional. Donde se incluyeron 21 hospitales en 11 países europeos con 3120 pacientes sometidos a cirugía donde se evaluó el dolor el primer día posoperatorio de forma directa por medio de un cuestionario y a los seis y doce meses por vía telefónica o mail, se encontró que la incidencia a los 12 meses de DCP moderado a grave fue de 11,8% y de dolor intenso 2,2%. Se evidencio también dolor neuropático moderado en el 35,4% de los casos y severo en el 57,1%. Deterioro, la gravedad y la presencia de neuropatía aumento el DCP a los 6 y 12 meses. También es importante mencionar, que la incidencia de DCP aumento hasta el 30% en los pacientes que presentaron dolor severo por más tiempo(4).

Asociación con aumento de un 10% de tiempo con dolor severo y un aumento del 30% en la incidencia de dolor crónico a los 12 meses, permite determinar qué pacientes están en alto riesgo. En primer lugar, el control del dolor postoperatorio agudo debe incluir Evaluación correcta del dolor y la intervención temprana con tratamiento. El diagnóstico de un componente neuropático en los postoperatorio es factible con el uso de herramientas adecuadas(3).

El mecanismos por el cual se produce esta transición de dolor agudo a crónico puede explicarse desde el momento en que se hace la incisión quirúrgica, que conlleva a una respuesta inflamatoria donde intervienen varias moléculas como (bradicinina, histamina y citocinas), estas actúan directamente en terminales aferentes primarias, disminuyendo el umbral excitatorio “sensibilización periférica”, en particular existe una expresión incrementada del péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP) y sustancia P en el asta dorsal(1). A nivel central también la sensibilización está relacionada con una alteración en la respuesta de las neuronas centrales (asta dorsal), sus características son: incremento en la respuesta de activación, disminución del umbral, expansión de las áreas receptivas y actividad espontánea posterior al daño. Las manifestaciones de la sensibilización central son: alodinia, hiperalgesia secundaria(1)(5).

Sensibilización periférica y central siguen siendo los mecanismos esenciales para el desarrollo de cronicidad del dolor. A largo plazo se potencializan las respuestas sinápticas en combinación con daño de la modulación inhibitoria nociceptiva, cambios inflamatorios en SNC, induciendo proliferación de activos inmunológicos (astrocitos y microglia). La traducción del RNAm en las terminales periféricas de los nociceptores aferentes primarios juega un papel importante en la transición de dolor agudo a crónico. La isoforma épsilon de la proteína cinasa C se ha visto tener implicada en la hiperalgesia con respuesta a la citocina proinflamatoria PgE2 (intracelular), expresión de isolectina B4 (nociceptores)(1).

Dentro de las hipótesis identificadas se enlista: 1) señalización nociva persistente en la periferia; 2) cambios neuroplásticos maladaptivos duraderos en el cuerno dorsal espinal y/o en la parte central superior. A nivel del SNC interacciones entre neuronas y microglia; 3) Modulación de la señalización nociva en las vías medular-espinal; 4) modulación facilitadora descendente; y 5) remodelación maladaptativa del cerebro en función, estructura y conectividad(6).

En cuanto a prevención incluye evitar los factores de riesgo modificables, utilización de analgésicos incluyendo gabapentinoides, antagonistas NMDA, lidocaína intravenosa y agonistas a2-adrenérgicos y adyuvantes analgésicos. También se ha descrito técnicas anestésicas regionales, ya sea neuraxial central o perineural en la prevención del dolor, en muchas circunstancias la anestesia regional sigue siendo el estándar de oro para la analgesia de fase aguda(5).

El uso de regímenes multimodales en muchas situaciones, aunque los componentes exactos de los sistemas multimodales eficaces no están determinados y las medidas cambiaran dependiendo del paciente, la configuración y el procedimiento quirúrgico, sin embargo existen numerosas brechas de investigación, La analgesia multimodal, definida como el uso de medicamentos analgésicos y técnicas que actúan por diferentes mecanismos de acción a nivel periférico y/o SNC; o combinación de acciones farmacológicas y no farmacológicas (aplicación del modelo biopsicosocial) podrían tener efectos aditivos o sinérgicos y así mejor control del dolor. La selección de una terapia multimodal es un desafío porque cada procedimiento es diferente y no se cuenta con estudios rigurosos al respecto(7).

La identificación de factores de alto riesgo es importante porque las intervenciones pueden ser beneficiosas para estos pacientes, pueden recibir tratamiento preventivo por medio de diferentes modelos, como la analgesia multimodal. En la búsqueda de mejores métodos para reconocimiento de los factores de riesgo se han llevado a cabo estudios que tienen como fin desarrollar este tipo de instrumentos. Recientemente un estudio concluyo que el exceso de capacidad, dolor en la parte del cuerpo intervenida, dolor crónico preoperatorio, la presencia de uno o más síntomas de estrés y dolor agudo posquirúrgico; son indicadores de riesgo de DCP. El índice de riesgo tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 83%. Esto implica que el índice de riesgo prospectivamente detecta a tres de cada cinco pacientes que, a los 6 meses después de la cirugía, sufren de dolor post-quirúrgico. La clasificación del riesgo de desarrollar DCP indica que 0 o 1 indica bajo riesgo, 2 factores riesgo moderado, 3 a 5 factores, alto riesgo(8).

A pesar del conocimiento de los factores de riesgo no se ha podido lograr un impacto importante en el control de esta entidad, aún faltan muchos recursos para su prevención y tratamiento que no han sido estudiadas por medio de ensayos clínicos, metanalisis o revisiones sistematizadas que arrojen recomendaciones concluyentes.

Bibliografía

  1. Shipton EA. Trends in Anaesthesia and Critical Care The transition of acute postoperative pain to chronic pain?: Part 1 e Risk factors for the development of postoperative acute persistent pain. Trends Anaesth Crit Care [Internet]. 2014;4(2–3):67–70. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.tacc.2014.04.001
  2. Pozek JJ, Beausang D, Baratta JL, Viscusi ER. T h e A c u t e t o C h ro n i c P a i n Tran s it io n Can Chronic Pain Be Prevented?? 2016;100:17–30.
  3. Lavand P. Transition from acute to chronic pain after surgery. 2017;158:50–4.
  4. M DF, M UMS, Pogatzki-zahn E, Zaslansky R, Valentin N, Perruchoud C, et al. Chronic postsurgical pain in Europe An observational study. 2015;725–34.
  5. Chapman CR, Vierck CJ. The Transition of Acute Postoperative Pain to Chronic Pain: An Integrative Overview of Research on Mechanisms. 2017;18(4).
  6. Chou R, Gordon DB, Leon-casasola OA De, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. 2016;17(2):131–57.
  7. Althaus A, Chapman R, Becker OA, Lefering R, Simanski C, Weber F. Development of a risk index for the prediction of chronic post-surgical pain. 2012;16:901–10.

Resumen a cargo de Adriana Mondaca Sánchez (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?