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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Disfunción intestinal y estreñimiento secundarios al uso de opioides.

El 80% de los pacientes que usan opioides experimentan al menos un efecto adverso. Los ma´s frecuentes son estrenñimiento, na´useas, somnolencia, prurito, mareo y vo´mitos. Se desarrolla tolerancia a algunos de los efectos secundarios en los primeros di´as de tratamiento, pero el prurito y el estrenñimiento tienden a persistir. (1)

La disfunción intestinal y constipación secundaria a opioides suelen ser infradiagnosticadas e infratratadas. Suele manifestarse con distintos síntomas que van desde boca seca, reflujo gastroesofagico, vómito, distensión abdominal, anorexia, estreñimiento. A todo lo largo del tracto gastrointestinal encontramos receptores opioides (mu, kappa y delta) sobre los cuáles actúan los opioides al unirse a estos receptores acoplados a proteína G ocurre una activación de canales de potasio (hiperpolarización) e inhibición de canales de Calcio (disminución de secreción de neurotrasmisores) y canales de sodio; todo esto conlleva a disminución del AMP cíclico y por lo tanto diminución de excitabilidad neuronal. (1,2).

La activación de los receptores opioides a nivel intestinal producen 1) cambio en motilidad (plexo mientérico, aumento reabsorción de agua intestinal), 2) disminución de secreciones gastrointestinales (inactivan canales de Cloro y disminuyen la secreción de Cloro a la luz intestinal), 3) aumento de tono esfínteres de Oddi y anal. (1).

La disfunción intestinal secundaria a opioides se define con aquel cambio de hábitos intestinales que surgen durante el tratamiento con opioides y que consta de:

Movimientos intestinales reducidos, Dificultad o alteraciones en el tránsito del bolo fecal, Sensación de evacuación rectal incompleta, Endurecimiento de heces fecales.

La prevalencia del estreñimiento secundario a opioides en los usuarios crónicos de opioides es de aproximadamente 67% en los usuarios de un opioide único, 33-70% en pacientes oncológicos, 41-57% en pacientes no oncológicos. (1,2).

Dentro de la herramientas para su identificación la más usada es el Indice de Función Intestinal (Bowel Function Index) el cual mide, la facilidad para defecación+ sensación de vaciamiento incompleto rectal+ Sensación del paciente a estreñimiento. Un puntaje de BFI> 30 puntos debe guiar hacia la utilidad de utilizar un PAMORA (Peripherally-acting mu-opioid receptor antagonist). (1).

En cuanto al tratamiento de esta disfunción es recomendable como primer línea de tratamiento iniciar con Laxantes osmóticos (lactulosa, Leche de magnesia, politicen glicol) y laxantes estimulantes ( Senosidos). Como segunda opción se recomienda rotar el opioide o la ruta de administración ya que se ha comprobado que la vía transdermica y el Tapentadol se relacionan en menor medida al estreñimiento secundario a opioides. Como tercera línea se recomienda el uso de PAMORA´s (Peripherally-acting mu-opioid receptor antagonist). Tal es el caso de Alvimopan utilizado en el íleo postoperatorio secundario a opioides (dosis de 1-2 mg/d en pacientes usuarios crónicos de opioides y 12mg/d en pacientes vírgenes a opioides), Metilnaltrexona ( dosis 150 mcg/kg/d Via Subcutánea) y el Naloxegol (12.5 a 25 mg/d Via Oral).(1,4)

El Bromuro N-metilnaltrexona, o metilnaltrexona, es un derivado cuaternario de la naltrexona, antagonista puro de los opioides. Metilnaltrexona revierte efectivamente la acción de los agonistas al receptor mu, se requiere una concentración 19 veces mayor para lograr el mismo efecto con los agonistas del receptor kappa; y en los rangos de dosis utilizados hasta ahora no antagoniza la actividad de los agonistas del receptor delta. Gracias a estas características tiene el potencial de bloquear la acción de los opioides mediadas por los receptores periféricos. Metilnaltrexona antagoniza la inhibición de la contracción de la musculatura lisa intestinal. Aunque la constipación puede estar mediada también por mecanismos centrales, estudios recientes confirman que el antagonismo de metilnaltrexona en los receptores periféricos puede inducir la motilidad suficiente para tener un beneficio terapéutico, sin afectar la calidad de la analgesia. El uso de MTNX con laxantes se ha encontrado más favorable que el uso de MTNX solo.(4)

Otras opciones terapéuticas son la Lubiprostona (dosis de 24 mcg/12 h Via Oral)la cuál produce activación de los canales de Cloro en el epitelio gastrointestinal aumentando las secreciones a la luz intestinal lo cuál suaviza las heces, estimula la motilidad e incrementa el número de peristalsis intestinales.(3,4,5)

También se ha estudiado el uso de Linaclotide (dosis de 145 mg/d Via Oral) el cuál es un estimulado de la C- Guanilato Ciclasa la cuál aumenta secreciones en la luz intestinal ,acelera el tránsito intestinal y disminuye la percepción dolorosa.(4) El uso de Prucaloprida el cuál es un agoniza 5HT4 que tiene fuertes efectos gastrocinéticos también ha sido evaluado para éste cuadro con dosis que van de 2-4 mg/d Via Oral.(3,4)

Bibliografía

  1. Definition, diagnosis and treatment strategies for opioid-induced bowel dysfunction. Recommendations of the Nordic Working Group; Asbjørn M. Drewes, Pia Munkholm, Magnus Simrén, Harald Breivik, Ulf E. Kongsgaard, Jan G. Hatlebakk, Lars Agreus, Maria Friedrichsen, Lona L. Christrup; Scandinavian Journal of Pain 11 (2016) 111–122.
  2. Opioid-Induced Constipation: Pathophysiology, Clinical Consequences, and Management; Lalit Kumar, Chris Barker, and Anton Emmanuel; Gastroenterology Research and Practice Volume 2014, Article ID 141737, 6 pages.
  3. Emerging therapies for patients with symptoms of opioid-induced bowel dysfunction, Wojciech Leppert, Drug Design, Development and Therapy 2015:9 2215–2231.
  4. Evolving paradigms in the treatment of opioid-induced bowel dysfunction ; Jakob Lykke Poulsen, Christina Brock, Anne Estrup Olesen, Matias Nilsson and Asbjørn Mohr Drewes; Ther Adv Gastroenterol 2015, Vol. 8(6) 360–372.
  5. Long-Term Safety and Efficacy of Lubiprostone in Opioid-induced Constipation in Patients with Chronic Noncancer Pain; Egilius L.H. Spierings, MD, PhD; Richard Rauck, MD; Randall Brewer, MD; Stefano Marcuard, MD; Ricardo Vallejo, MD, PhD; Pain Practice, Volume , Issue , 2015.

Resumen a cargo de Ana Luisa Vega (Algología, INCMNSZ).


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