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Journal Club: Comorbilidades en dolor.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño. El dolor es un síntoma meramente subjetivo, el cual puede estar influenciado por un gran número de factores, lo que nos sugiere y obliga a un estudio detallado, dinámico y global de una persona con dolor, sin restar ninguna importancia a dichos factores.

El dolor crónico, es aquel que dura más de 3 meses, y con respecto a esto, al tratarse de un padecimiento de larga evolución puede conllevar a múltiples comorbilidades, se asocia con deterioro funcional, problemas sociales, ansiedad y la tendencia a malinterpretar catastróficamente las sensaciones de ansiedad. El dolor crónico y las enfermedades mentales son frecuentes en la población en general (2-40% tienen dolor crónico y 17-29% algún tipo de enfermedad mental). Los estudios de correlación entre ambas, sugieren una clara relación bilateral. Siendo así el dolor tiene una fuerte relación que puede ser un indicador de riesgo para el inicio de un trastorno de depresión o ansiedad.

Con respecto a las comorbilidades relacionadas con el dolor podemos mencionar en términos generales:

Depresión

El índice de aparición para trastornos del estado de ánimo son hasta 61% para trastorno depresivo mayor, 9% para distimia, y cambios de personalidad de tipo bipolar de 1 a 21%. Los pacientes con dolor crónico de espalda tienen 6 veces mayor riesgo de sufrir depresión, mientras que pacientes sin dolor con diagnostico reciente de depresión, la incidencia de iniciar con lumbalgia es 3 veces mayor a la población general. Se ha demostrado bajo estudios de imagen esta relación bilateral, en la cual pacientes con fibromialgia, lumbalgia y cuadros de dolor abdominal crónicos, revelan actividad en áreas cerebrales como corteza frontal y anterior, relacionadas con el proceso emocional, mientras que pacientes con depresión, se activa la zona insular, relacionada con el proceso de estímulos dolorosos a nivel central.

Para diagnosticar la presencia de un episodio depresivo mayor se deben de considerar los siguientes síntomas:

Ánimo deprimido, disminución del interés o anhedonia y 4 síntomas de los siguientes en por lo menos 2 semanas (diariamente):

También es probable la co-existencia de una patología previa, que debemos de esclarecer y tomar en cuente la presencia de estos casos:

  1. Cuando existe un trastorno psiquiátrico previo al dolor y posteriormente aparece la enfermedad la cual provoca dolor, por lo tanto ambas se retroalimentan.
  2. Cuando existe dolor crónico y por la falta de control del mismo provoca trastornos emocionales por ejemplo ansiedad y depresión.
  3. Pacientes que manifiestan dolor como primer síntoma de un trastorno psiquiátrico no diagnosticado (excluir causas orgánicas).

Ansiedad

La presencia de este síntoma en pacientes con fibromialgia, dolor en la articulación temporo-mandibular y abdominal crónico, superan el 50%, y en 40% en pacientes que sufren de migraña o artritis. Hasta 10% en dolor neuropático. Los pacientes con ansiedad tienen 2 veces mayor riesgo de tener dolor y viceversa. Se pueden encontrar fenómenos similares en estudios de imagen a quienes sufren depresión.

Abuso de sustancias

El abuso más común en pacientes con dolor crónico es el uso de opioides que abarca hasta 43% de los pacientes, alcohol hasta en 22%. Los pacientes con dolor crónico tienen 3 veces mayor riesgo de algún tipo de abuso de substancias y aquellos con antecedente conocido de abuso, tienen 1.5 mayor riesgo de padecer cuadros de dolor crónico.

Es importante tener en cuenta las siguientes definiciones para poder sospechar de alguna entidad de este tipo:

White y col. en un periodo de 12 meses concluyeron que el abuso o mal uso de la prescripción de opioides fueron relacionados con; género masculino, edad entre los 18-24 años, pacientes que recibieron 12 o más prescripciones de opioides, cambio anticipado de recetas de opioides, cambio de recetas en 3 o más farmacias, visitas escalonadas a hospitales, alto número de visitas de pacientes psiquiátricos de manera ambulatoria, incremento de dosis de morfina, diagnósticos tales como: abuso de sustancias no opioides, depresión, estrés postraumático y hepatitis.

Algunas de las herramientas de screening específicas para opioides se encuentran disponibles, algunos ítems que contienen son historia personal y familiar de adicción, edad, abuso sexual, enfermedades psicológicas, se ha concluido que edad joven, ansiedad y depresión están asociadas con mayor riesgo de mal uso de opioides. Herramientas de evaluación de opioides como OAST o SOAPP-R son de gran ayuda para el médico ya que identifica a los pacientes con riesgo de adicción o mal uso, ambas escalas se encuentran traducidas al español.

Suicidio

En EUA la tasa de suicidio en la población general es de 12.6 por cada 100mil habitantes. En pacientes que experimentan dolor moderado o crónico se eleva hasta 41-85 por 100mil habitantes. Las ideas suicidas están presentes en 28-48% de los pacientes.

El riesgo de suicidio para estos pacientes, está entre 2 a 3 veces más alto que la población general. La ideación suicida en promedio es tres veces más frecuente entre aquellos que sufren dolor crónico. En Inglaterra el 4% de los intentos suicidas son por dolor (60% lo ha sufrido por más de seis meses). En los pacientes con dolor crónico se puede presentar ideación suicida cuando todos los tratamientos médicos fallan, hay pocas opciones y el suicidio es una de ellas.

Trastornos de la personalidad

Diversos trastornos suelen aparecer e estos pacientes, los más comunes son los pacientes impulsivos en hasta 28%, pacientes narcisistas hasta 23%, histriónicos 6-23%, personalidad sumisa/dependiente 2-17% y TOC hasta en 16%. Deben ser referidos a psicología.

Tabaquismo

Incidencia de 28% vs 18% de la población en general. Los hombres que consumen tabaco, suelen consumir también mayor cantidad de opioides.

Trastornos del sueño

El sueño es uno de los principales determinantes para la salud y el bienestar general. Los trastornos del sueño y pérdida del mismo pueden influir negativamente en la calidad de vida y productividad de una persona, así como puede existir mayor probabilidad de riesgo de sufrir lesiones, enfermedades o incluso la muerte y en consecuencia incrementar hasta el uso de los servicios de salud.

Un fuerte predictor del mal dormir o interrupción del mismo, es el dolor producto de cualquier fuente, y va desde que simplemente una persona no se siente cómoda para conciliar el sueño, hasta encontrarse activo por el dolor durante el tiempo de dormir. De hecho en la mayoría de los estudios relacionados en trastorno del sueño en personas con dolor crónico, el 60% mencionó al dolor como la única razón de sus problemas del sueño y que el éxito del tratamiento en el mismo a menudo se vincula con la mejoría del sueño; por lo que además estrategias de intervención conductual y psicológicas pueden ayudar a romper en estos pacientes el pobre ciclo de sueño.

Gervitz (2005) da recomendaciones para la higiene del sueño:

El dolor es un síntoma común, que para el clínico exige la evaluación multidisciplinaria para ofrecer un tratamiento adecuado y dirigido con respecto a la causa, y factores agregados.

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Resumen a cargo de Mario Alberto Sánchez Tapia (Algología, INCMNSZ).


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