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Journal Club: Dolor Neuropático.

Según expertos, el dolor neuropático se define como el síndrome doloroso crónico secundario a un daño o enfermedad en el aparato somatosensorial, que se encuentra dividido en dolor de tipo central, como serían los pacientes con secuelas de EVC, Esclerosis Múltiple, lesión medular o dolor por miembro fantasma y dolor neuropático periférico, dentro de los que destacan radiculopatias, neuralgia post herpética, poli neuropatía diabética, neuralgia del trigémino, neuralgia post quirúrgica, entre otros. (1)

Si bien, existen cuestionarios de screening pronóstico de uso popular como LANS, Pain Detect, DN4, el panel de expertos sugiere que el dolor debe cumplir 4 características básicas para ser considerado como dolor neuropático. Los cuales son:

La distribución del dolor deberá seguir el trayecto de algún dermatoma o bien, la región característica de cierta enfermedad, por ejemplo, el síndrome de túnel del carpo no sigue precisamente un trayecto de dermatoma especifico, sin embargo, el trayecto del dolor es siempre igual.

El siguiente punto es que debe existir relación en tiempo, una etiología relacionada con dicha lesión, es decir, el paciente fue detectado con diabetes o tuvo recientemente un EVC, sin embargo, en ciertas patologías como la fibromialgia, dicho requisito es incierto.

La tercera característica es que el dolor deberá cumplir criterios clínicos a la exploración, como serian disminución en la sensibilidad, episodios de alodinia o hiperalgesia y/o datos de sensibilización central o periférica. El cuarto criterio, es que dicho dolor deberá estar relacionado con hallazgos positivos en pruebas de laboratorio e imagen, como RNM, TC, o pruebas de conducción. (1)

Como se puede observar, el cuadro clínico y diagnostico pueden ser complicados, además en la mayoría de los casos, no existe tratamiento preventivo y este será enfocado a la disminución del dolor y los síntomas del paciente. En el ámbito de los tratamientos farmacológicos aceptados en la actualidad para el tratamiento de dicho dolor tenemos una amplia gama, dentro de los cuales destacan:

Gabapentinoides: como Gabapentina y Pregabalina, los cuales actúan sobre canales de Calcio disminuyendo la liberación de neurotransmisores. Efectivos en la Neuralgia Postherpética (NPH) (2)y Neuropatía periférica secundaria a Diabetes (DPN). (2,3) Pregabalina también es uno de los primeros medicamentos de primera línea autorizados para tratamiento de Fibromialgia. Y ha mostrado buenos resultados, en pacientes con dolor por cáncer (4) y en dolor posterior a cirugía de columna. (5)

Carbamazepina (CBZ) y Oxcarbamazepina: De elección para Neuralgia del Trigémino. (2)

Medicamentos antidepresivos: los cuales se utilizan dosis menores como analgésicos que para estabilizadores de estado de ánimo. Los antidepresivos tricíclicos como Amitriptilina y Nortriptilina. La Amitriptilina tiene mayor efecto inhibidor de recaptura de Serotonina y NA. Útil como segunda línea en neuropatía diabética, sin embargo, aun no se encuentra aprobada por la FDA y está contraindicado en pacientes geriátricos por sus efectos secundarios. La Duloxetina un Inhibidor de recaptura de Serotonina y NA, ha mostrado ser efectiva en controlar los episodios dolorosos en neuropatía diabética (3), fármaco de segunda línea en el tratamiento de la fibromialgia y también, el único fármaco con resultados favorables en dolor neuropático secundario a quimioterapia. (6).

Opioides: han mostrado ser efectivos como 2ª o 3ª línea de tratamiento, especialmente Tramadol (solo o en combinación con Paracetamol) y Tapentadol como tratamiento de neuropatía diabética. (2) (3)

Agentes tópicos: como parches de Lidocaína al 5% para la neuralgia postherpética (2) o los de Capsaicina 8% que actúan en el receptor vaniloide TrpV1 desfuncionaliza la hiperactividad cutánea de los nociceptores en NPH y neuropatía asociada a VIH. (2, 7)

Otras terapias se encuentran en estudios y son objeto de debate, tal es el caso del uso de antagonistas no competitivos de receptores NMDA, específicamente de Ketamina, la cual ha mostrado resultados diversos, con beneficio en estados de síndrome de dolor regional complejo (8). Se ha observado que es de particular ayuda en estados de dolor agudo post operatorio, pues su uso prolongado (mayo a 10 días), se encuentra relacionado con hepatotoxicidad y estados psicóticos irreversibles.

Además de los tratamientos farmacológicos, se han estudiado medidas psicológicas para disminuir la sintomatología en este grupo de pacientes. Dichas terapias, han mostrado mejoría del cuadro doloroso en otros tipos de dolor crónico. Sin embargo, una revisión sistemática reflejo que no existe evidencia de mejoría del dolor de tipo neuropático con estas alternativas. (9)

Bibliografía

  1. Neuropathic pain : Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Treede, R. 2008, Neurology.
  2. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathicpain: 2010 revision. Attala, N. 2010, European Journal of Neurology.
  3. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Pop-Busui, Rodica. 2017, Diabetes Care , págs. 136-154.
  4. Treatment for Neuropathic Pain in Patients with Cancer: Comparative Analysis of Recommendations in National Clinical Practice Guidelines from European Countries. Virginie Piano, MD. 2013, Pain Practice.
  5. Preventive Analgesia with Pregabalin in Neuropathic Pain from “Failed Back Surgery Syndrome”: Assessment of Sleep Quality and Disability. A. Canos, MD. 2016, Pain Medicine.
  6. Effect of Duloxetine on Pain, Function, and Quality of Life Among Patients With Chemotherapy-Induced Painful Peripheral Neuropathy. Ellen M. Lavoie Smith, PhD. 2013, JAMA.
  7. Capsaicin 8% patch versus oral pregabalin in patients with peripheral neuropathic pain. Haanpa, M. 2015, American Journal of Pain.
  8. Intravenous Ketamine Infusions for Neuropathic Pain Management: A Promising Therapy in Need of Optimization. Dermot P Maher, MD. 2017, Anestesia & Analgesia.
  9. Psychological therapies for the management of chronic neuropathic pain in adults (Review). C., Eccleston. 2015, Cochrane Database of Systematic Reviews.
  10. Treatment of Neuropathic Pain. Mendlik, Matthew T. 2015, Curr Treat Options Neurology.
  11. Clinical practice guidelines for the management of neuropathic pain: a systematic review. Deng, Yunkun. 2016, BMC Anesthesiology.
  12. Protocolo diagnóstico y terapéutico del dolor neuropático. Estefanía, C. Martín. 2015, PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL.

Resumen a cargo de Francisco Javier Mar Bustillos (Algología, INCMNSZ).


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