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Journal Club: Opioides en el manejo de dolor cronico no-oncologico.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor crónico como aquel que ha persistido más allá del tiempo de curación del tejido normal; o que persiste por más de 3 meses(1). Con el paso del tiempo la expectativa de vida se ha incrementado y con ello las enfermedades propias del adulto mayor, muchas de las cuales se manifiestan con dolor. En 2012 el 8% de la población eran mayores de 65 años, para el 2015 esta población aumentó en 55 millones alcanzando el 8,5% de la población total. Se estima que en los próximos 10 años se producirá un aumento de 236millones de personas mayores de 65 años en todo el mundo (2).

Sin embargo, el dolor crónico no es una entidad única del adulto mayor, se puede presentar a cualquier edad como consecuencia de enfermedades crónicas, secuelas de traumatismo y complicaciones posquirúrgicas, este dolor puede llegar a ser incapacitante y requerir tratamiento farmacológico y no farmacológico por tiempo prolongado e indefinido. Dentro de los motivos de consulta más frecuentes de dolor crónico se encuentra la lumbalgia y la artrosis(1)(3). Este tipo de dolor tiene un gran impacto en aspectos fundamentales como la calidad de vida, la salud mental, el estado de salud, las relaciones y la economía(3). Muchas veces este dolor puede de difícil control y el uso de opioides cada vez es más frecuente, el aumento del uso de opioides se estima hasta en un 38% aunque es controvertida su efectividad y seguridad a largo plazo(4)(5)(6)(7).

La definición de uso crónico de opioides también es variable, algunos lo han descrito como el uso de más de 90 días en los últimos 120 días y esto se ha asociado a diferentes complicaciones entre las que se menciona sobredosis (que puede ocasionar la muerte), trastornos del sueño y aumento del riesgo de eventos cardiovasculares(8). Currow y cols en 2016 mencionaron los efectos secundarios del uso de opiodes a Corto Plazo (Número Necesario para Dañar) estreñimiento (3.4); nausea (5.0), vómito (8.1), mareo (8.2), sedación (5.3) y comezón (1.3); y a largo plazo(% de riesgo) IAM (28%), con 50 mg/día de morfina doble riesgo de sufrir fractura en una caída, uso Indebido (21-29%) y adicción (8-12%)(1).

Los efectos a largo plazo del uso de opioides en dolor no oncológico siguen siendo una preocupación, Campbell en el 2015 realizo un estudio prospectivo a 2 años de 1500 pacientes al respecto, se incluyeron pacientes con dolor por más de 10 años en tratamiento con opioides por más de 4 años, se evidencio que estos pacientes tenían ingresos bajos y alta tasa de desempleo, ya que el dolor había repercutido a nivel laboral. Además, se reportó que 1 de cada 5 presento intento suicidio en su vida. También se pudo concluir que existen diferencias según la edad en cuanto a experiencias de dolor, afrontamiento, salud mental y uso de sustancias, por lo que la asignación de tratamiento debe ser individualizado sopesando riesgo beneficio(3).

Chou y cols, en 2015 llevaron a cabo una revisión sistemática de enero de 2008 a agosto de 2014; de ensayos clínicos en población adulta con manejo de dolor no oncológico a base de opioides vs placebo y no opioides. Se encontró que este tipo de terapia se asoció a mayor riesgo de sobredosis, abuso de opiodes, fracturas e infarto de miocardio. El riesgo se aumenta a mayores dosis y en cuanto a la eficacia no se puede determinar con exactitud por evidencia insuficiente(9).

Los opioides de acción larga pueden estar recomendados en algunos casos y debe tenerse presente que pueden llevar a niveles plasmáticos elevados con riesgo de toxicidad. Ray WA y cols por medio de una cohorte retrospectiva con 22.912 prescripciones, compararon el riesgo de muerte en pacientes a los que se les administro opioides de larga acción (morfina, oxicodona, metadona) para dolor crónico no oncológico contra antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbamacepina)(8). Se concluyó que la prescripción de opioides de larga acción para dolor crónico no oncológico, comparada con la de anticonvulsivantes o ATC, está asociada a un incremento significativo en el riesgo de mortalidad por cualquier causa.

Dentro de las complicaciones de usar opioides a largo plazo de ha identificado(4):

Sin embargo, la adhesión del profesional a las pautas del tratamiento es esencial. En 2016 se realizó una búsqueda sistemática 683 registros, casi todos los médicos consideran la terapia opiácea sólo cuando otros tratamientos han fracasado y además se encontró que no prescriben opioides a dosis superiores al equivalente de 200 mg/día de morfina. Desafortunadamente, menos del 50% evalúa la intensidad del dolor con alguna escala; a menudo consideran seguro el fentanilo transdérmico y no suspendían los opioides así fueran ineficaces. Con lo que se identificó una brecha de conocimiento que puede llevar a conductas inseguridad para el paciente (12)

Por lo anterior se ha creado la necesidad de crear guías para la administración de opioides en la práctica médica general; Las guías Americana (ASIPP) y Canadiense (NOUGG) proponen realizar una evaluación completa, garantizar el manejo adecuado del dolor crónico no oncológico, realizar seguimiento a largo plazo y reducir al mínimo el abuso de opioides. Las guías norteamericanas mencionan que el uso a largo plazo (mayor a 3 meses) de opioides en dolor crónico no oncológico cuenta con poca evidencia para recomendarse en la práctica clínica diaria. Así mismo se menciona tener especial atención en administración crónica mayor a 90mg/día de morfina oral evitando riesgo de complicaciones(1). En cuanto a las guías Australianas (NPS) la recomendación es siempre iniciar con la dosis menor de opioide y graduarla cada semana, llevar acabo diario del dolor, evaluar mejoras medibles de calidad de vida (sueño, actividad, libido); prestar especial atención pacientes con morfina más de 100 mg día VO(1).

En cuanto a la eficacia algunos meta-análisis y ensayos controlados aleatorios han concluido falta de homogeneidad metodológica y no contar con datos comparables. En 2015 se realizó un estudio que incluyo 46 estudios con un total de 10.742 pacientes que analizo la eficacia analgésicas de opioides comparado con otros métodos, Se encontró una reducción de dolor de 12 puntos para opioides fuertes, 10,6 para opioides débiles, 8,4 para los no opioides vs placebo. Otras técnicas como la psicoterapia disminuyo el dolor en 5,5 puntos y la fisioterapia 4,5. Al final no detectaron diferencias clínicamente significativas entre las cinco intervenciones Lo que nos llevaría a pensar que los opioides por sí solos no son adecuados para el manejo del dolor crónico no oncológico.(10)

En el manejo del dolor neurpático no oncológico el uso de opioides es controversial, aún existe poca evidencia para evaluar a eficacia de opioides en este tipo de dolor, un metanalisis reunió estudios aleatorizados de agonistas opioides utilizados en dolor neuropático central o periférico de alguna etiología. En 57% de los casos disminuyo el dolor en comparación con el 34 % que recibió placebo. El tratamiento de opioides de acción intermedia tuvo un efecto benéfico y los efectos adversos reportados fueron constipación y somnolencia (11).

Bibliografía

  1. Currow DC, Phillips J, Clark K. Using opioids in general practice for chronic non-cancer pain: an overview of current evidence. Med J Aust [Internet]. 2016;204(8):305–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27125804
  2. He W, Goodkind D, Kowal P. An Aging World?: 2015 International Population Reports. Aging (Albany NY). 2016;(March):165.
  3. Campbell G, Nielsen S, Bruno R, Lintzeris N, Cohen M, Hall W, et al. The Pain and Opioids lN Treatment study: characteristics of a cohort using opioids to manage chronic non-cancer pain. Pain. 2015;156(2):231–42.
  4. Veiga D, Romao J. Opioid Controversies in Chronic Non Cancer Pain. J Anesth Clin Res [Internet]. 2016;7(1):1–5. Available from: http://www.omicsonline.org/open-access/opioid-controversies-in-chronic-non-cancer-pain-2155-6148-1000592.php?aid=67747
  5. Häuser W, Bock F, Engeser P, Tölle T, Willweber-Strumpfe A, Petzke F. Long-term opioid use in non-cancer pain. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2014;111(43):732–40. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4238316&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
  6. Bedson J, Chen Y, Ashworth J, Hayward RA, Walters K, Dunn KM, et al. Trends in long-term opioid prescribing in primary care patients with musculoskeletal conditions. Pain [Internet]. 2016;157(7):1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27003191%5Cnhttp://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00006396-900000000-99554
  7. Wersocki E, Bedson J, Chen Y, LeResche L, Dunn K. Comprehensive Systematic Review of long-term opioids in women with chronic non cancer pain and associated reproductive dysfunction (hypothalamic-pituitary-. Pain [Internet]. 2016;(August). Available from: http://journals.lww.com/pain/Abstract/publishahead/Comprehensive_Systematic_Review_of_long_term.99438.aspx?trendmd_shared=0
  8. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. Jama [Internet]. 2016;315(22):2415–23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299617
  9. Chou R, Turner JA, Devine EB, Hansen RN, Sullivan SD, Blazina I, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: A systematic review for a national institutes of health pathways to prevention workshop. Ann Intern Med. 2015;162(4):276–86.
  10. Reinecke H, Weber C, Lange K, Simon M, Stein C, Sorgatz H. Analgesic efficacy of opioids in chronic pain: Recent meta-analyses. Br J Pharmacol. 2015;172(2):324–33.
  11. Ed M, Midbari A, Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain ( Review ). Cochrane database Syst Rev. 2015;(8).
  12. Tournebize J, Erie Gibaja V, Muszczak A, Kahn J-P. Are physicians safely prescribing opioids for chronic noncancer pain? A systematic review of current evidence. Pain Pract. 2016;16(3):370–83.

Resumen a cargo de Adriana Moncada Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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