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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Neuralgia Post-Herpética.

Introducción

El herpes zoster es una enfermedad transitoria causada por la reactivación del virus latente de la varicela zoster en los ganglios sensitivos espinales o craneales, lo cual está relacionado a una reducción en la inmunidad; se caracteriza por una erupción dolorosa localizada en el o los dermatomas afectados.(1)

La neuralgia post-herpética (NPH) es la complicación más común y debilitante del herpes zoster en huéspedes inmuno-competentes. Persiste durante meses o años después de la resolución de la erupción cutánea del herpes zoster, con características neuropáticas, cuyos episodios dolorosos pueden ser constantes o intermitentes; descritos como ardor, picazón, entumecimiento, hormigueo o alodinia. Los dermatomas más frecuentemente afectados son los torácicos. (2)

Se ha estimado que el 12.5% de los pacientes con herpes zoster con edad alrededor de los 50 años tienen NPH tres meses después del inicio de la infección. (3)

Fisiopatología:

Se cree que la NPH puede ser desencadenada por varios mecanismos fisiopatológicos, es sabido que la infección aguda del zoster produce daño nervioso, pero su naturaleza y los mecanismos por los que produce dolor persistente no se entienden absolutamente, de ahí que se han derivado algunas hipótesis: (3)

a. La persistencia del virus después de la fase aguda es la responsable de producir dolor continuo.
b. Después de la infección se produce un aumento en la excitabilidad neuronal y alteración en la percepción del dolor causada por daño neuronal.

Factores de Riesgo:

En una revisión sistemática publicada en Pain en 2016 por Harriet J. Forbes et al, se estudiaron los factores de riesgo para presentar NPH; los cuales fueron separados en factores relacionados a las características clínicas del episodio agudo de herpes zoster y factores de predisposición general en los que se apoya la indicación de la vacuna: (3)



En el 2015, Kawai K, et. al., publicaron en el International Journal of Infectious Diseases los resultados de un estudio en donde también se estudiaron los factores de riesgo asociados a la presencia de NPH; en el que encontraron mayor riesgo de presentación en pacientes de mayor edad, con dolor severo al inicio del rash, así como dolor que interfiere con las actividades cotidianas. (4)

Tratamiento:

a. Farmacológico

Se ha recomendado como opción de primera línea a los fármacos ligandos a2-d del canal de calcio (gabapentina y pregabalina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina o desipramina) o parches tópicos de lidocaína. (5)

Recientemente Sabatowsk Ri, et. al., realizaron un meta-análisis de tres ensayos clínicos controlados en Europa, donde se utilizó el parche de lidocaína al 5% para tratamiento de dolor moderado a severo por NPH; en todos los estudios se encontró reducción del EVA y la alodinia de forma estadísticamente significativa. (6)

Entre tanto, los opioides y los parches o cremas tópicos de capsaicina, se han sugerido como opciones de segunda línea de tratamiento. (5)

La capsaicina es el componente activo del chile que le otorga las propiedades de calor y ardor al ser aplicada. Se sabe que es un ligando selectivo de TRPV1, la sensación quemante se desencadena al unirse a dichos receptores. Se cree que los efectos analgésicos se producen debido a su habilidad para causar una desensibilización o desfuncionalización reversible, donde los axones sensoriales que expresan TRPV1 se vuelven insensibles a los estímulos durante un largo periodo refractario. (7)

En una revisión sistemática y meta-análisis publicado en enero del 2017 por Yi Lai Yong et. al., encontraron que la capsaicina producía una mejoría significativa del cuadro doloroso comparado con placebo. Sin embargo, el uso de capsaicina se ha asociado a una serie de efectos adversos tales como: dolor cutáneo y dermatitis por contacto, lo cual limita su uso. (7)

Las terapias en las que se combinan diferentes mecanismos de acción han demostrado tener un mejor papel en el manejo de la NPH, tales como el uso de opioides en combinación con antidepresivos o gabapentinoides para intentar proporcionar alivio más rápido, mientras se esperan beneficios terapéuticos de los fármacos con inicio de acción más tardios. (5)

b. No farmacológico

Existe poca literatura sobre el efecto de terapias no farmacológicas para este dolor; Meize-Grochowski et. al., publicaron un estudio en 2015, en el que se evaluó el papel de la práctica de meditación mindfulness en el control del dolor secundario a NPH. Se encontró mejoría en niveles de dolor neuropático, afectivo y total, calidad de vida, funcionamiento físico y bienestar emocional; por lo que se ha considerado la práctica de meditación mindfulness como una herramienta útil para el manejo de esta condición. (8)

Prevención

En un estudio multicéntrico que involucró a aproximadamente 38.000 adultos sanos de 60 años o más, la vacunación con virus de varicela zoster atenuado vivo redujo la incidencia de herpes zoster en un 51,3%, la carga de enfermedad de herpes zozter en 61,1% y el riesgo de NPH en un 66,5% . Los efectos secundarios de la vacuna son menores, incluyendo eritema, dolor y sensación de picor en el lugar de la inyección, y fiebre. Estos hallazgos sugieren que la vacunación contra virus de varicela zoster puede ser la primera línea para la prevención de herpes zoster y PHN. (1)

Conclusión

La NPH es una condición que afecta principalmente a sujetos mayores de 50 años que han tenido infección por el virus de la varicela zoster, presentándose más frecuentemente en aquellos en los que su sistema inmune se encuentra comprometido.

A pesar de ser una patología que genera gran discapacidad, y para la cual se han intentado distintas opciones de manejo, en ocasiones la sintomatología puede ser refractaria al tratamiento.

Bibliografía

  1. Young Hoon Jeon. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Practical Consideration for Prevention and Treatment. Korean Journal of Pain, 2015.
  2. Francesca Pica, et. al. One-year follow-up of patients with long-lasting post-herpetic neuralgia. BMC Infectious Diseases, 2014.
  3. Harriet J. Forbes, et. al. A systematic review and meta-analysis of risk factors for postherpetic neuralgia. Pain, 2016.
  4. Kosuke Kawai, et. al. Predictors of postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster: a pooled analysis of prospective cohort studies from North and Latin America and Asia. International Journal of Infectious Diseases, 2015.
  5. Theresa Mallick-Searle, et. al. Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 2016.
  6. Rainer Sabatowski, et. al. 5% Lidocaine medicated plaster for the treatment of postherpetic neuralgia in elderly patients -subgroup analyses from three European clinical trials. Current Medical Research and Opinion, 2016.
  7. Yi Lai Yong, et. al. The Effectiveness and Safety of Topical Capsaicin in Postherpetic Neuralgia: A Systematic Review and Meta-analysis. Frontiers in Pharmacology, 2017.
  8. Robin Meize-Grochowski, et. al. Mindfulness meditation in older adults with postherpetic neuralgia: A randomized controlled pilot study. Geriatric Nursing, 2016.

Resumen a cargo de Jenny Yajaira Capellán Mejía (Algología, INCMNSZ).


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