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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor de miembro fantasma.

El dolor de miembro fantasma es la experiencia subjetiva de dolor persistente en un segmento físico que ha sido amputado. Los pacientes pueden percibir movimiento, posición e incluso, sensaciones como cambios de temperatura o prurito de dicho miembro. Es un dolor de naturaleza neuropática ya que es causado por una lesión del sistema somatosensorial. Dicho dolor puede ser inducido por un conflicto entre la representación de la retroalimentación visual y propioceptiva del miembro previamente sano. La mayoría de los pacientes experimentan dolor dentro de las primeras 24 horas post-amputación y dentro de la primera semana hasta un 25%. No existe predisposición genética. Su incidencia aumenta con las amputaciones proximales, esto es por arriba del codo o la rodilla.

El dolor es descrito como similar en carácter y localización al dolor existente en el miembro antes de la operación. Puede ser exacerbado por fenómenos físicos y emocionales mínimos. Se ha descrito que los factores psicológicos no contribuyen en causar el síndrome, pero afectan el curso y la severidad del dolor.

Se estima una prevalencia de dolor fantasma en adultos de 69-80%, y de sensación fantasma de un 73-85%. Como cualquier dolor neuropático resulta en discapacidad y disminución de las actividades diarias, factores que de manera individual limitan la eficacia de la rehabilitación.La prevalencia en la población pediátrica es muy similar, el síndrome doloroso del miembro fantasma se presenta en el 50-80% de los amputados, ocasionando deterioro de la calidad de vida e incremento del costo de la atención sanitaria. Dentro de las causas más frecuentes de amputación en pacientes pediátricos corresponden al tratamiento de tumores malignos óseos en un 12,7%, seguida de tumores de tejidos blandos.

Para el desarrollo de este síndrome se incluye la interacción de mecanismos periféricos y el procesamiento anormal de la información en el Sistema Nervioso Central, siendo las manifestaciones clínicas descritas y clasificadas por Weinstein como cinéticas, cinestésicas y exteroceptivas. Por mecanismos periféricos el dolor puede originarse a causa de impulsos nociceptivos provenientes del muñón. La formación de neuromas da origen a descargas ectópicas de los nervios lesionados y se ha demostrado que es parte de la génesis del dolor. La lesión de los nervios periféricos, provoca la regeneración de los axones, fenómeno conocido por sus siglas en inglés “Sprouting”. Además las conexiones anómalas (efapsis) contribuyen a la estimulación espontánea. Sólo se ha asociado en un 20% de los pacientes la presencia de dolor y neuromas.

Debido a que en la fisiopatología existen cambios plásticos además de cambios periféricos y psicológicos, se plantea como primera medida diferenciar entre dolor fantasma y dolor residual de la extremidad, dolor en el muñón o sensación fantasma y evaluar cual es el factor dominante: Central, periférico o psicológico. Se han planteado diferentes enfoques de tratamiento:

MANEJO FARMACOLÓGICO: El pilar de tratamiento son los Gabapentinoides. Primera línea: Pregabalina desde 75 mg vía oral (VO) cada 12 h (hasta un máximo de 300 mg VO cada 12 h) + Amitriptilina 25 mg VO por la noche (hasta un máximo de 150 mg). Si acaso Pregabalina no es suficiente o existe depresión subyacente se recomienda iniciar con un antidepresivo dual como Duloxetina. Los opioides poseen una ayuda variable y deben combinarse con algún neuromodulador como los antes mencionados para mayor eficacia.

TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL: Educación, aplicación de compresión a la extremidad residual (prótesis, prótesis mioeléctricas), masaje de la extremidad y desensibilización, TENS, terapia física. Los pacientes amputados han demostrado presentar menos síntomas afectivos negativos (ansiedad-depresión) correlacionando su uso con un aumento en la calidad de vida.

ESTIMULACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL: Fisiopatológicamente se basa en que la estimulación de las fibras Aß y C inhiben y modulan la transmisión del dolor hacia el cerebro, esto se conoce como “mecanismo de cierre”. Modelos animales muestran que la estimulación de la médula espinal produce un aumento de la liberación de serotonina y disminución de la liberación de GABA en la región gris periacueductal; se cree que ésta estimulación tiene efecto sobre el dolor neuropático. Song et al. demostraron en modelos animales el control del dolor a la estimulación eléctrica de la médula ventromedial rostral (RVM), esto, al activar los inhibidores descendentes, cuyas dichas señales se originan o retransmiten en la RVM jugando un papel en la analgesia. Normalmente, las velocidades están entre los 40-150 Hz, siendo las de 50 Hz las más utilizadas, éstas activan las neuronas GABAérgicas, así como las interneuronas que utilizan transmisores como acetilcolina y adenosina. Krainick et al. evaluaron por medio de una escala de calificación estructurada (excelente= tener más del 75% de alivio del dolor, bueno= 51-75% y justo = 26-50%), la intervención de la estimulación espinal para alivio del dolor obteniendo que un 20.3% de los pacientes tuvo un alivio excelente, 25% tuvieron un buen alivio y un 11% tuvo un alivio justo de dolor. Existen pruebas de que no sólo la estimulación espinal proporciona alivio del dolor al inicio de la terapia, sino también a largo plazo, esto incluye desde los 5-20 años.

TERAPIA DE ESPEJO: Es un procedimiento utilizando la recreación visual del movimiento de una extremidad perdida moviendo el miembro intacto frente a un espejo y se ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor de miembro fantasma.
Un estudio experimental realizado en 2014, investigó el uso de la terapia en espejo durante 4 semanas en 13 pacientes con dolor de miembro fantasma tras la amputación unilateral del brazo; 11 de los participantes realizaron movimientos labio-mano durante una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) funcional, realizándose medidas tanto antes como después de la terapia espejo, siendo la localización de la actividad neural en la corteza somatosensorial primaria durante las tareas utilizadas para evaluar los cambios cerebrales durante el tratamiento. El tratamiento causó una reducción significativa (27%) del dolor en miembro fantasma; los efectos terapéuticos fueron descritos por distorsión telescópica del fantasma, siendo los pacientes que manifestaran esta distorsión menos beneficiados por el tratamiento. Los datos de RMN funcional revelaron relación entre un cambio en el dolor luego de la terapia espejo y una reversión de la reorganización disfuncional cortical en la corteza somatosensorial primaria. La reducción del dolor también se vio relacionada con una disminución de la actividad de la corteza parietal inferior, concluyendo que la apariencia corporal experimentada parece ser un predictor de la efectividad de la terapia de espejo y que los cambios mal adaptativos en la organización cortical son revertidos durante esta terapia.

ACUPUNTURA: Ha sido efectiva en el tratamiento de una variedad de condiciones dolorosas crónicas, sin embargo, en dolor de miembro fantasma la calidad de la evidencia es escasa y de baja calidad. Una revisión sistemática reciente identificó únicamente 2 RCT y 26 estudios de caso. En un estudio reciente de diseño, integrado por una mezcla de métodos: un ensayo controlado aleatorizado y entrevistas semiestructuradas se implementaron 2 grupos: Grupo A: Terapia convencional (terapia farmacológica, fisioterapia y terapia ocupacional) más acupuntura (combinación de acupuntura corporal y de la oreja), Grupo B: Terapia convencional únicamente; se evaluaron las siguientes escalas: Escala Númérica Análoga (ENA), la forma corta del cuestionario de dolor de McGill 2, el EQ-5D-5L, Anxiety and Depression Score (HADS), la escala de estrés percibida de 10 ítems, el índice de severidad de insomnio y la Impresión Global del Paciente. En el análisis cualitativo se encontró que la acupuntura fue percibida como benéfica y efectiva, la encontraron relajante y no se asoció a ningún efecto adverso. De forma cuantitativa la acupuntura demostró un cambio significativo en la intensidad promedio del dolor (2.69 de cambio crudo vs 1.0) y la peor intensidad de dolor (4.0 de cambio crudo vs 1.0).

RAYOS INFRARROJOS: En un reciente estudio donde aplicaron rayos infrarrojos directamente en el sitio de dolor por miembro fantasma (no en el muñón) con duración de 40 minutos en cada sesión de tratamiento y utilizando un emisor de rayos infrarrojos lejano con un pico de energía de 8 mm de longitud de onda y una densidad de potencia de 20 mW/cm2 a 20 cm de distancia (33 sesiones en total) mostró una disminución rápida del dolor por miembro fantasma con una reducción del 62-83% en la Escala Visual Análoga (EVA) del dolor después de 8 sesiones de tratamiento, mientras que la duración del dolor se acortó entre un 87-95%. El mecanismo por el que la aplicación de rayos infrarrojos lejanos resulta efectivo en el dolor por miembro fantasma necesita ser elucidado, sin embargo los resultados demuestran que el tratamiento es efectivo e independiente de la causa de la amputación, género y edad.

TERAPIA PSICOLÓGICA: Técnicas como imaginería de MacIver y ejercicios “fantasma” buscan modificar y revertir la organización cortical, así como restaurar la integridad del procesamiento cortical usando la imaginación. Algunos autores, han asociado a imaginería técnicas de relajación o a una aproximación psicológica. Un reciente ensayo controlado aleatorizado, con dos grupos de comparación, doble-ciego, evaluado por las escalas Prothesis Evaluation Questionnaire (PEQ) y el Brief Pain Inventory (BPI), mostró que el grupo experimental (el cuál realizó un entrenamiento en progressive muscle relaxation (PMR), imaginería y ejercicios para amputación 2 veces a la semana por 4 semanas, de 50 minutos cada sesión vs el grupo control que dedicó el mismo tiempo a ejercicios de fisioterapia para el miembro residual) redujo significativamente sus puntuaciones en frecuencia, intensidad e interferencia de sensación y duración del dolor. Estos resultados se mantuvieron en el periodo de seguimiento, especialmente para intensidad y molestia del dolor.

Recientemente el Consenso Italiano sobre el dolor en Neurorehabilitación (ICCPN), realizó una búsqueda en la literatura desde 1983-2013, con una actualización hasta 2015; básicamente ellos buscaban resolver 6 preguntas esenciales:

  1. ¿Cuáles son las principales características del dolor? 75% de los amputados llegan a presentar dolor, con dolor coexistente somático y neuropático. Destacando dolor lancinante, punzante, irruptivo, hiperalgesia o alodinia, pero por otro lado va desde sensación fantasma, parestesias y disestesias.
  2. ¿Hay métodos estandarizados para evaluar el dolor? Los más usados son EVA, ENA, cuestionario de McGill. El cuestionario de evaluación de prótesis es útil solo cuando deseas evaluar la sensación fantasma.
  3. ¿Hay factores predictores para el desarrollo de dolor de miembro fantasma? El dolor pre amputación es el mejor (aumentando el riesgo de desarrollarlo en 3 meses), sin embargo también cuentan la causa de amputación, uso de prótesis, tiempo transcurrido desde la amputación, que sea bilateral y que presente síntomas depresivos.
  4. ¿Cuál es su impacto en pacientes bajo rehabilitación? No hay evidencia que disminuir el dolor por miembro fantasma mejore el desenlace funcional, pero al estar asociado a depresión si disminuye su eficacia, funcionalidad y calidad de vida.
  5. ¿Qué evidencia hay de los tratamientos farmacológicos/No farmacológicos? Se han probado sobre todo en Neuropatía diabética y postherpética. Morfina, Gabapentina y Ketamina tienen tendencia a ser efectivos a corto plazo. Memantina es inefectiva. Estudios con Calcitonina, anestésicos locales y Dextrometorfano son no conclusivos. El uso de TENS ayuda a mejorar la adaptación a las prótesis. La terapia en espejo disminuye el dolor y el uso de imaginería guiada tiende a presentar resultados positivos ayudando a la reorganización mental postamputación.
  6. ¿Cuál es el impacto del tratamiento del dolor en la rehabilitación funcional y neurorehabilitación? Hay datos escasos acerca de esta pregunta, por lo cual debería estudiarse más.

Se debe de realizar un enfoque terapéutico multidisciplinario, con la meta de prevenir la reorganización en respuesta a la amputación y cronicidad del dolor fantasma, normalizando las entradas nerviosas motoras, sensoriales y visuales. La combinación de las técnicas presentadas debería considerarse como una intervención con potencial para reducir el dolor y/o la sensación fantasma. Se sugiere continuar con el tratamiento a pesar de pequeños efectos en las primeras sesiones.

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Resumen a cargo de Ana Gabriela Medina Torres (Algología, INCMNSZ).


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