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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Uso de opioides y habilidad para conducir.

En 1996 el Dr. James Campbell abogó por la importancia del adecuado manejo del dolor. Durante los años siguientes el uso de opioides aumento dramáticamente, con un incremento de 149% de 1997 a 2007. Junto con este aumento también han aumentado el número de muertes relacionadas a los opioides, siendo estas de origen multifactorial, solo hasta hace poco tiempo el manejo bajo la influencia de opioides (DUIO) se empezó a considerar como causa frecuente de mortalidad.(1)

Además del riesgo de morbilidad y mortalidad asociados, los accidentes de vehículos motorizados (MVC) representan un costo de 300 billones de dólares por año. Conducir bajo la influencia de medicamentos (DUID) es un tema emergente en salud pública.(2)

Con excepción dela constipación, la mayoría de los efectos adversos de los opioides, incluyendo la sedación, son de corta duración y disminuyen con el tiempo.(1)

El efecto de los opioides sobre los accidentes de autos no es tan evidente y se han obtenido estimaciones que van desde un riesgo elevado a no haber incremento en este.(3)

Por lo general se acepta que pacientes quienes recientemente iniciaron o aumentaron dosis de opioides son proclives a presentar déficit psicomotor y/o cognitivo y entonces deben evitar manejar hasta que estos efectos adversos se resuelvan.(1)

Aunque es aceptado comúnmente que pacientes vírgenes a opioides no deben manejar cuando son expuestos a estos, existe controversia con respecto a las recomendaciones en pacientes que toman dosis estables.(1)

Drummer et al en una revisión de fatalidades de una base de datos en Victoria, Australia, de 2000 a 2006, no encontraron diferencias en el riesgo de muertes por MVC en personas que usaban opioides únicamente en comparación con grupo control.(3) aunque aquí no aclaran el tiempo de consumo ni dosis utilizada.

Tehran en 2016 publicó un artículo donde mediante un simulador de conducción demostró que las personas que consumían opioides presentaron una conducción similar al grupo que no los utilizo.(4) aunque en este estudio la muestra fue muy pequeña (n=6).

Por otra parte Asbridge et al describieron en 2015 que en una cohorte de Canadá entre estudiantes de High School que recibieron opioides de prescripción el 9.6% reporto haber conducido bajo los efectos de estos medicamentos.(5) sin embargo no se aclara en este estudio el tiempo de consumo.

En un estudio retrospectivo de Dubois et al en 2010 demostró que en casos de MVC las personas que dieron positivo a test de opioides tenían un RR aumentado sin importar el sexo, en edades entre 25(OR: 1.35; 95% CI: 1.05; 1.74) a 55 años(OR: 1.30; 95% CI: 1.07; 1.58) en mujeres y entre 25 (OR: 1.66; 95% CI: 1.32; 2.09) y 65 (OR:1.39; 95% CI: 1.17; 1.67) en hombres.(6) Aunque en este estudio refieren los autores que el grupo control pudo haber estado conformado por individuos quienes también consumían opioides pero que por no tener datos que sugirieran alteración del estado de conciencia no se les realizo el test.

Sin embargo en un estudio que se realizó en Canadá por Reguly et al entre 1993 y 2008 con una metodología parecida pero aplicada en accidentes de vehículos de transporte, se encontró que al comparar la responsabilidad en accidentes fatales por medio de acciones inseguras de conducción (UDA), los conductores que tenían test positivo a analgésicos opioides comparados con aquellos con un test negativo tenían un RR de UDA de 2.8 con IC: 1.64-4.81).(7) aunque aquí el problema fue que no se incluyeron muchos casos donde no hubo un test de opioides disponible para incluirlos, además de que no se cuenta con datos de dosis, concentraciones plasmáticas ni si eran dosis estables o no.

Con respecto a esto Soika publico una revisión en 2014 enfocada a buprenorfina en donde entre otras cosas encontró que los estudios realizados sugerían que si bien las dosis iniciales o ajustes de dosis tenían un efecto negativo en la habilidad para conducir, estos eran menores que con otros tipos de medicamentos; también sugirió que bajo dosis estables estos efectos eran menores y que a dosis mayores de buprenorfina, no aumentaban significativamente estos problemas cuando las dosis eran estables.(8) pero debemos tomar en cuenta que estas afirmaciones son en base a población que consume opioides y que en realidad no las hacen comparando con población que no los consumen.

En contraste, Gomes t al en 2013 publicaron un estudio retrospectivo donde evaluaron el uso de opioides y el riesgo de trauma carretero, ellos no encontraron en general asociación entre la escalada en dosis de opioides y el aumento de trauma carretero, sin embargo al valorar el consumo de opioides de acuerdo a dosis MEDD ( 20-49, 50-99,100-199 y >200) encontraron que en comparación con dosis <20MEDD tenían un RR de 1.2,1.29, 1.42 y 1.23 respectivamente. No encontraron diferencias entre aquellos que estaban empezando el uso de opioides y los que ya los usaban de manera crónica.(9)

En un estudio de casos y controles publicado en 2016 Monárrez et al incluyo 4,445 sujetos con grupo control en número de 4:1 para evaluar la asociación del consumo de medicamentos opioides y el riesgo de lesiones en MVC, en dos grupos: los consumidores de manera reciente (en los últimos 30 días pero entre 31 y 180 días) y en usuarios frecuentes (>3 prescripciones en los últimos 180 días) encontraron que existe un aumento de riesgo de lesiones con un RR de 2.0 para el primer grupo, pero también con un RR de 1.7 para el segundo grupo.(10) estos autores sugieren que entonces no debemos tomar por hecho que las dosis estables o el uso crónico de opioides son una garantía de que el riesgo no está aumentado y que la mejor herramienta puede ser una evaluación individual para el paciente. Este estudio se realizó en pacientes entre 50 y 80 años.

De la misma forma Mailis et al concluye en un a revisión sistemática de 2012 que el concepto de “pacientes con dolor crónico en dosis estables de opioides pueden manejar con seguridad” no es generalizable a la práctica diaria y que solo se podría aplicar en la población que cumpla ciertas características entre las que sugieren 1) ausencia de otras prescripciones u otras sustancias (como alcohol o drogas ilícitas); 2) no experimentar niveles elevados de dolor; 3) ausencia de desórdenes de sueño o somnolencia diurna y 4) no tener un trastorno significativo de depresión o ansiedad u otras condiciones psiquiátricas.(11)

Hetland y Carr en 2015 en una revisión sugirieron que el uso de terapia combinada puede disminuir el riesgo de accidentes relacionados con efectos de los opioides, como el uso de combinaciones de opioides con acetaminofén, que los pacientes vírgenes a opioides deberían empezar con dosis bajas y titular lentamente para alcanzar un control adecuado con la menor dosis, que los médicos deberían advertir acerca de evitar conducir durante los primeros 4 o 5 días después de iniciar o aumentar la dosis de estos medicamentos y que deberían evitar el consumo de medicamentos que contengan antihistamínicos de primera generación, benzodiacepinas y alcohol además mencionan que individuos quienes toman opioides de manera aguda deberían evitar conducir hasta finalizar el tratamiento.(12)

Adicional a esto y por ultimo las guías clínicas del Colegio Americano de Medicina Ocupacional 2014 y Ambiental sugieren que la terapia crónica con opioides no está recomendada en aquellas personas que realicen trabajos de alto riesgo como operación de vehículos motorizados, medios de transporte, grúas, equipo pesado, trabajos con punzocortantes, trabajos en las alturas y trabajos que requieran alto nivel de concentración y juicio. Además refieren que no existen actualmente herramientas validadas que para valorar que los individuos con medicación opioides pueden realizar sus trabajos con seguridad. (13)

Podríamos concluir que si bien es un terreno nuevo y la mayoría de los estudios tienen sesgos en cuanto a la selección de la población, en general no deberíamos tomar por seguro que las dosis estables y el tratamiento crónico libran a los pacientes de un aumento en el riesgo de accidentes automovilísticos y por lo tanto la evaluación individual de la presencia de efectos adversos nos deberá orientar hacia las recomendaciones que deberemos hacer a nuestros pacientes, futuros estudios con metodología más rigurosa se espera que arrojen resultados más contundentes acerca del riesgo que tienen los pacientes inician terapia opioide, que aumentaron reciente mente la dosis opioide y aquellos con dosis estable de opioide, para tener mejor evidencia del impacto de estos medicamentos en el riesgo de accidentes automovilísticos con respecto a la población general.

Bibliografía

  1. Nagpal A, Xu R, Pangarkar S, Dworkin I, Singh JR. Driving Under the Influence of Opioids. PM R. 2016 Jul;8(7):698-705. doi: 10.1016/j.pmrj.2016.05.010.
  2. Rudisill TM, Zhu M, Kelley GA, Pilkerton C, Rudisill BR. Medication use and the risk of motor vehicle collisions among licensed drivers: A systematic review. Accid Anal Prev. 2016 Nov; 96:255-70. doi: 10.1016/j.aap.2016.08.001. Epub 2016 Aug 29.
  3. Drummer OH, Yap S. The involvement of prescribed drugs in road trauma. Forensic Sci Int. 2016 Aug;265:17-21. doi: 10.1016/j.forsciint.2015.12.050. Epub 2016 Jan 8.
  4. Sadeghi Tehran D, Nahvi A, Hajirasouli M, Naseri H, Lotfi Kh, Niknejad M . Effects of stimulant and opiate drugs on driver behavior during lane change in a driving simulator. Travel Behaviour and Society 4 (2016) 69–78
  5. Asbridge M, Cartwright J, Langille D. Driving under the influence of opioids among high school students in Atlantic Canada: prevalence, correlates, and the role of medical versus recreational consumption. Accid Anal Prev. 2015 Feb; 75:184-91. doi: 10.1016/j.aap.2014.12.001. Epub 2014 Dec 6.
  6. Dubois S, Bédard M, Weaver B. The association between opioid analgesics and unsafe driving actions preceding fatal crashes. Accid Anal Prev. 2010 Jan;42(1):30-7. doi: 10.1016/j.aap.2009.06.030. Epub 2009 Jul 19.
  7. Reguly P, Dubois S, Bédard M. Examining the impact of opioid analgesics on crash responsibility in truck drivers involved in fatal crashes. Forensic Sci Int. 2014 Jan;234:154-61. doi: 10.1016/j.forsciint.2013.11.005. Epub 2013 Nov 15.
  8. Soyka M. Opioids and traffic safety--focus on buprenorphine. Pharmacopsychiatry. 2014 Jan;47(1):7-17. doi: 10.1055/s-0033-1358707. Epub 2013 Nov 12.
  9. Gomes T, Redelmeier DA, Juurlink DN, Dhalla IA, Camacho X, Mamdani MM. Opioid dose and risk of road trauma in Canada: a population-based study. JAMA Intern Med. 2013 Feb 11;173(3):196-201. doi: 10.1001/2013.jamainternmed.733.
  10. Monárrez-Espino J, Laflamme L, Rausch C, Elling B, Möller J. New opioid analgesic use and the risk of injurious single-vehicle crashes in drivers aged 50-80 years: A population-based matched case-control study. Age Ageing. 2016 Sep;45(5):628-34. doi: 10.1093/ageing/afw115. Epub 2016 Jul 26.
  11. Mailis-Gagnon A1, Lakha SF, Furlan A, Nicholson K, Yegneswaran B, Sabatowski R. Systematic review of the quality and generalizability of studies on the effects of opioids on driving and cognitive/psychomotor performance. Clin J Pain. 2012 Jul;28(6):542-55. doi: 10.1097/AJP.0b013e3182385332.
  12. Hetland, A, Carr, D. Medications and Impaired Driving: A Review of the Literature. The Annals of Pharmacotherapy. 2014; 48(4): 494–506. http://doi.org/10.1177/1060028014520882
  13. Hegmann KT, Weiss MS, Bowden K, Branco F, DuBrueler K, Els C. ACOEM practice guidelines: opioids and safety-sensitive work. J Occup Environ Med. 2014 Jul;56(7):e46-53. doi: 10.1097/JOM.0000000000000237.

Resumen a cargo de Enrique Santiago Chacón (Algología, INCMNSZ).


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