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Journal Club: Riesgo de Sangrado por el tratamiento con antidepresivos ISRS.

La depresión es la enfermedad psiquiátrica más común con una prevalencia de 16.6% en la población general. Los fármacos más prescritos para este padecimiento son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Estos demostraron ser un tratamiento eficaz contra los desordenes de depresión mayor y los trastornos de ansiedad generalizada.

Estos fármacos suelen ser seguros, sin embargo se ha sospechado que alteran la función hemostática, con un gran número de mecanismos:
1) Bloquean la movilización de calcio en la intraplaquetaria
2) Inhiben la oxido nitrico sintasa
3) Depletan la serotonina intracelular
4) Reducen la secreción plaquetaria en respuesta a los estímulos químicos
5) Conllevan a la inhibición del potencial de agregación plaquetaria
6) Disminuyen la expresión de muchos receptores de membrana que envuelven la activación plaquetaria.(1)

Además de su uso concomitante con otros fármacos que también propician una inhibición plaquetaria o anticoagulante, que aumentan el riesgo a sangrado, en las diferentes circunstancias clínicas. (2,3)



Riesgo de Sangrado Gastrointestinal

En un meta-análisis realizado por Maximilian Gahr en el 2016 se estimo el riesgo de sangrado con el uso de ISRS, basados en estudios de casos y controles así como de cohorte. Además de reconocer los grupos de pacientes susceptibles a cursar con este efecto adverso. (1)

Cuyo objetivo primario fue sangrado con relevancia clínica que requirieran asistencia de un profesional de salud, reintervención quirúrgica por sangrado.

Se encontró que el mayor riesgo de sangrado se relaciona a hemorragia gastrointestinal (20 estudios de casos y controles, y 2 estudios de cohorte), con un OR 1.55. (1)

Los posibles mecanismos de que los ISRS aumentan la ocurrencia de hemorragia gastrointestinal sostienen la noción de que la aparición de sangrado es asociado con la alta afinidad de los transportadores de serotonina de los ISRS.(2)

En el meta-análisis de Cheng se encontró como resultado que el tracto gastrointestinal fue el sitio más frecuente de sangrado. Se encontró un incremento en el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes bajo tratamiento con ISRS en un 36% (12-64%). Cheng encontró que los factores de riesgo asociados a sangrado gastrointestinal alto con ISRS fueron:



Hay dos posibles explicaciones del porque las diferencias de sexo en el riesgo de sangrado gastrointestinal:

  1. Los niveles sanguíneos de serotonina son menores en los hombres porque el estradiol que es más alto en mujeres puede estimular la captación de serotonina por las plaquetas.
  2. El estrógeno puede estimular la agregación plaquetaria.

La presencia de H. pylori es un factor de riesgo muy importante para el sangrado de una úlcera, sin embargo este estudio carece de información epidemiológica en esta cohorte y por lo tanto no puede evaluar esta variable. (2)

Se pudo observar que realmente hay un riesgo significativo que representa el 55% de riesgo para presentar sangrado gastrointestinal, el uso de AINE+ antiagregante plaquetario + ISRS aumenta el riesgo de sangrado en un 7,33% ósea que nueve veces mas frecuente, mientras que el ISRS +AINE + inhibidos de bomba solo tiene un riesgo de 0.98% quiere decir que disminuye el riesgo de sangrado. (2)

Hemorragia intracraneal

Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (IRSS) se han asociado con un riesgo incrementado de sangrado, incluyendo hemorragia intracraneal e intracerebral. Janne Kaergaard y cols. encontraron que el riesgo de EVC severo y mortalidad a 30 días es mayor en pacientes que consumieron ISRS 90 días previos y presentaron EVC hemorrágico mientras que lo pacientes con EVC isquémico no presentaron aumento de riesgo de EVC severo ni de mortalidad a 30 días (5).

Akoudad encontro en su estudio prospectivo que el uso de los antidepresivos se asoció con un mayor riesgo de incidente por primera vez después de 4 años de seguimiento posterior a un EVC . Las asociaciones fueron similares para diferentes categorías de usuarios de antidepresivos, y persistente después de ajustar los síntomas depresivos y el riesgo. El aumento del riesgo de desarrollar microhemorragias en los usuarios de antidepresivos podría ser una consecuencia directa de los efectos sobre el transportador de serotonina por los antidepresivos.(6)

Ghar demostró en su meta-analisis una menor asociación de sangrado intracerebral (6 estudios de casos y controles, y 2 estudios de cohorte), con un OR 1.16, en comparación a los del sangrado de tubo digestivo. (2)

Conclusiones

En conclusión el uso a largo plazo de los ISRS aumentó significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal alta y baja y de estas la predominante fue la hemorragia baja (en estos resultados se habían ya descartado los factores de confusión). Por consiguiente los IRSN pueden ser una mejor opción para el paciente con riesgo de sangrado gastrointestinal. Por lo que debemos ser cautos a la hora de prescribir especialmente en los casos donde hay riesgo potenciales antes de llegar a colocar los ISRS, se debe de continuar mas estudios especialmente en la población siquiátrica de duran toda una vida consumiendo este tipo de medicamentos.

Se debe tomar en cuenta estos resultados al prescribir un ISRS en pacientes con alto riesgo de sangrado como los que usan anticoagulante y/o AINE.

Algunos resultados recientes sugieren la coterapia con un inhibidor de bomba de protones para reducir el riesgo de sangrado en el tracto GI superior relacionado a ISRS en usuarios y no usuarios de AINE, con un OR de 0.39. Sin embargo, esta combinación merece más investigación.

Bibliografía

  1. S Laporte, C Chapellea, P Caillet, MN Beyens, et al. Bleeding risk under selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)antidepressants: A meta-analysis of observational studies. Psychiatry Research. 2015;229:257-263.
  2. YL Cheng, HY Hu, XH Lin, JC Luo, et al. Use of SSRI, But Not SNRI, Increased Upper and Lower Gastrointestinal Bleeding: A Nationwide Population-Based Cohort Study in Taiwan. Medicine. 2015; 94(46):1-7.
  3. HY Jiang, HE Chen, XJ Zheng, H Yu, et al. Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Jan;13(1):42-50.
  4. Aarts N, et al. Inhibition of Serotonin Reuptake by Antidepressants and Cerebral Microbleeds in the General Population. Stroke. 2014;45:1951-1957.
  5. JK Mortensen, H Larsson, SP Johnsen, G Andersen. Impact of prestroke selective serotonin reuptake inhibitor treatment on stroke severity and mortality. Stroke. 2014 Jul;45(7):2121-2123.
  6. S Akoudad, N Aarts, R Noordam, MA Ikram, et al. Antidepressant Use Is Associated With an Increased Risk of Developing Microbleeds. Stroke AHA 2015;47:251254.

Resumen a cargo de Carlos Martínez (Algología, INCMNSZ).


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